中国慢阻肺预防和管理的成功和主要挑战

　　近期，由钟南山教授、冉丕鑫教授和关伟杰博士发表于柳叶刀杂志上的一篇文章，阐述了我国慢阻肺的预防和管理。

　　在中国，慢阻肺是第二大导致患病和死亡的原因，2004年的整体患病率为8.2%。慢阻肺产生巨大的经济负担，并对肺功能产生一定的损伤，影响运动耐受和患者的生活质量。慢阻肺对患者、健康保健系统和社会的巨大影响督促研究者揭开慢阻肺的风险因素，并探索慢阻肺预防和管理的新方法。在过去的几十年中，中国见证了研究进展，这些研究导致临床实践中对患者的管理。

　　中国有14亿人口，流行病学资料的缺乏阻碍了预防措施的实施。在2002年至2004年进行了一项里程碑式的研究，与阻塞性肺疾病(BOLD)负担调查相平行，记录7个省市的慢阻肺在不同人群(如男性vs 女性，城市 vs 农村，和高龄人群)中的患病率，另外一项研究的结果表明，非吸烟者中慢阻肺的患病率为5.2%，其中女性为69.4%。未吸烟者可能代表慢阻肺亚组，因为很少表现为慢性咳嗽和低身体质量指数(BMI)等典型症状。2007年，Liu及其同事的研究，首次显示，在中国农村中生物燃料的使用促进慢阻肺的发病。在未吸烟者中(男性：12.0% vs 7.4%，女性：7.2% vs 2.5%)，生物燃料的高使用率(云岩县农村88.1% vs 广州荔湾区0.7%)与慢阻肺患病率增加相关。另外，与使用液化石油气相比，使用生物燃料的厨房中，空气污染物浓度(粗颗粒物质，二氧化硫，二氧化氮，和一氧化碳 )相当高。

　　值得注意的是，在中国大陆，有一部分无症状患者(35.1%)需进行早期诊断，这是一项重要的挑战。医生应该接受培训，社区保健中心应配备肺活量计，以帮助高风险人群进行诊断(即，有慢性咳嗽或呼吸困难，或重度吸烟者)。应使用固有比例还是正常下限值评估肺功能结果仍存争议。

　　由于并非所有的社区保健中心都有肺活量计，7项指标问卷(问题包括年龄、BMI、吸烟包年、呼吸困难、咳嗽、呼吸系统疾病家族史、烹饪中生物燃料的暴露)是一种简单有效的筛查工具。此问卷的灵敏性为60.6%，特异性为85.2%。对应于正确分类率为82.7%。

　　另外一种筛查方法是使用九项判别函数模型(如年龄、性别、BMI、吸烟指数、喘息、咳嗽、呼吸困难、生活环境和职业暴露)，灵敏性和特异性分别为89.0%和82.0%。此外，在检测气流阻塞时，最大呼气流量(<80%预测值)较肺量测定更加有效。光学相干断层扫描可能有助于重度吸烟者中慢阻肺的早期诊断，与早期的慢阻肺患者相比，这些反应小气道结构的参数有助于识别重度吸烟患者典型的病理性改变。

　　在中国，基于社区的干预措施非常适合慢阻肺的管理和预防。基于流行病学调查结果，Zhou及其同事在社区中实施了完整的策略，包括系统性健康教育，强化和个体化干预，治疗和康复。广州市中心一家水泥厂搬迁后，二氧化硫浓度和粉尘沉积下降，居住于该地区的人群肺功能下降减缓。

　　厨房空气质量与燃料的使用和通风密切相关。9年的随访显示，云岩县的农户改善炉灶和安装排风扇后，显著降低了室内空气污染物(二氧化硫、一氧化碳、二氧化氮、和粗颗粒物)的浓度。值得注意的是，与仅使用清洁燃料(即用沼气代替生物质)，或仅安装排气扇以及两者均未改善的人群相比，同时使用清洁燃料(即用沼气代替生物质)和安装排气扇的人群的肺功能下降减慢，并且慢阻肺患病率下降。

　　因此，发展中国家改善室内环境和以社区为基础的综合干预对于降低慢阻肺患病率和社会负担可能是同等关键的。

　　及早预防疾病可以在疾病产生前解决。实现这一目标的切实途径是减少风险因素,如，在公共场所和室内立法禁止吸烟，改善车用燃料和公共交通以减少室外空气污染。由于呼吸系统症状仅在晚期慢阻肺中明显，大多数患者在疾病诊断时已经错失了早期干预的机会。

　　我们正在进行一项多中心研究，以测试I其慢阻肺患者使用每日1次噻托溴铵吸入疗法是否会减慢患者的肺功能下降和改善运动耐受性。这些结果可能揭示在疾病负担较重的大多发展中国家的早期慢阻肺管理。

　　药物疗法和肺康复是慢阻肺的主要管理方法。除常规药物(吸入糖皮质激素，β受激动剂，和毒蕈碱受体拮抗剂)外，羧甲司坦(500 mg，每日三次)已被证明可有效预防慢阻肺急性加重，尤其是慢阻肺频繁加重的患者。羧甲司坦是最有成本效益的祛痰药，尤其适用于发展中国家缺乏医疗来源的农村地区以降低医疗费用。羧甲司坦在长期使用(>6个月)后，预防急性加重的疗效更加明显，并被2016 GOLD指南推荐作为慢阻肺的维持治疗。

　　虽然之前的支气管炎随机研究中显示了N-乙酰半胱氨酸降低慢阻肺急性加重的阴性结果，但Zheng及其同事证实了N-乙酰半胱氨酸(600 mg，每日两次)在降低慢阻肺急性加重和改善生活质量方面的疗效。

　　评估其他抗氧化剂(如厄多司坦)的疗效是必要的。若疗效被证实，在发展中国家的农村地区使用粘液溶解剂进行维持治疗是一种简单的、有成本效益、和安全的慢阻肺治疗方法。使用其它吸入性抗氧化剂(如氢)的研究也正在进行中。这对于确定氢是否有效降低慢阻肺急性加重和改善肺功能以及患者生活质量方面是有趣的。

　　早在1996年，美国癌症协会(American Cancer Society , ACS)理事会为美国的抗癌实践设定了一个雄心勃勃、近乎“伟大”的目标：到2015年时，癌症死亡率与1990年相比下降50%。

　　当初，设定这一目标并不是盲目的乐观。由于戒烟运动、癌症筛查和治疗措施的持续加强，美国肿瘤领域的专家学者感觉到，癌症死亡率曲线在逐年爬升后似乎出现了拐点。25年过去了，对比当初ACS的雄心壮志与现实数字，或许我们可以从中获取一些经验和教训。

　　癌症死亡率下降是大趋势

　　1990-2015，美国癌症死亡率总体下降26%，其中在男性中下降32%，在女性中下降22%。从上图可以看出，以1990为分界点，癌症死亡率在女性(红线)和男性(蓝线)群体中均呈下降趋势。从更远1940来看，男性癌症死亡率超越女性，并逐步拉开距离。

　　在癌症死亡率总体下降的趋势下，不同癌症类型死亡率下降程度不同，其中下降明显接近25年目标的有：

　　肺癌，男性47%，女性8%

　　结直肠癌，男性47%，女性44%

　　乳腺癌39%

　　前列腺癌53%

　　上表列出了死亡率下降较快的几种主要肿瘤，也可以发现，除上述4种癌症外，其他肿瘤下降趋势缓慢，男性和女性分别仅有13%和17%。

　　肺癌

　　从上图可以看出，肺癌死亡率自1990年开始下跌，在男性(蓝线)中尤为突出和明显，主要得益于烟草控制。女性肺癌死亡率在2005年左右才开始呈现下降趋势，到2015年，25年间仅有8%的降幅。这种性别差异的主因可能是烟草的接触、使用、停戒的时间不同。

　　美国控烟的成效可以在青少年吸烟率变化中得到体现，自1991年至2014年，高中生吸烟率从27.5%骤降至9.2%。但不同州对控烟执行的态度、范围、效力均有差异，控烟任重道远。

　　肺癌死亡率下降的另一个重要原因是诊疗技术的改善，早期患者生存机会提高。对肺癌高危人群进行低剂量CT筛查可使肺癌死亡率降低20%。

　　结直肠癌

　　从上图可以看出，在1990以前，结直肠癌(CRC)就已经开成呈现下降的趋势，这一趋势在女性尤为明显，表现为曲线(红色)持续下滑。男性和女性CRC曲线的不同有待探究，饮食结构差异(女性多食蔬菜水果，少食红肉)、更年期激素治疗(Menopausal Hormone Treatment, MHT)可能是影响因素。

　　CRC死亡率持续稳定下降离不开治疗水平的进步，而生活习惯如体育活动、禁烟、服用非甾类抗炎药(阿司匹林)等也起到一定作用。因肥胖会增加CRC风险，所以若没有25年间肥胖率的持续攀升，CRC死亡率下降可能更为明显。

　　结肠镜筛查对早期发现癌前病变和早期癌症至关重要，过去25年，美国消化内镜检查率大幅提高，这与整个美国社会对肠健康重视程度密切相关，不同的专业机构、组织、个人和大众媒体都贡献了自己的力量。即便如此，目前50岁以上的人群中仍有40%并未进行肠检查。

　　乳腺癌和前列腺癌

　　乳腺癌(红色)死亡率在1990年后有39%的下降，主要得益于乳腺钼靶筛查的推行和治疗手段的提高。上世纪80年代和90年代，乳腺钼靶在美国的普及率逐步提高。进入2000后，对钼靶摄片的潜在风险和最合适的检查年龄展开了研究，以避免不需要的过度筛查。