?中国心血管病防治12个令人深思的数据

　　国家心血管病中心副主任、中国医学科学院阜外医院院长胡盛寿院士团队在2015年10月10日在英国《柳叶刀》杂志上撰写了大型综述。该综述透露了以下数据。

　　作者们在文章中表示，为应对我国心血管病日益严峻的防治局面，我国需要全面提高国家临床研究水平，构建学习型医疗卫生体系，完善我国心血管疾病的医疗质量评价体系，才能以最小的花费，让数亿中国心血管疾病患者取得最佳诊疗效果。

　　1、心血管病患者数量的增长趋势预计将至少持续至2030年。从2010年到2030年，中国心肌梗死患者预计将从810万增至2260万，脑卒中患者将从820万增至3180万。

　　2、对于ST段抬高性心肌梗死患者，2011年中国再灌注率为27%，同期美国再灌注率为94%，英国为77%，印度为59%。

　　3、具有服用他汀的明确指征的心血管病高危患者，中国患者他汀的使用率为48%，远低于欧洲的96%。

　　4、在急性心肌梗死患者中，心源性休克高风险的患者中β受体阻滞剂的使用非常普遍，2001、2006、2011年这类患者中仍分别有43.7%、59.6%和53.6%接受了该药物治疗。

　　5、在冠状动脉搭桥术协作网络内的43家医院之间，2007-2008年患者风险标化院内死亡率水平悬殊，从最低的0.7%到最高的5.8%，相差8倍。

　　6、中国人服用40 mg辛伐他汀发生肌病的风险是欧洲人的10倍。

　　7、在全球临床试验方面，中国有5887个，仅为美国的7%(美国83442，英国10412)。

　　8、中国拥有世界上最多的人口(13亿)，而每百万人均研究数目却不成比例的小于南非、日本、巴西、俄罗斯。

　　9、在中国完成的575个心血管病随机试验中，不超过五分之一(112个)的研究入选人数超过1000且评估了患者的临床健康结局，只有少部分(46个)研究由中国机构资助完成。

　　10、中国心血管领域，各学会发布的心血管病临床实践指南有14个，专家共识则多达186个，比例为14:186;而美国心脏学会55:16，欧洲心脏病协会为35:13，英国国立优质卫生和健康保健所为13:4。

　　11、现有的14个中国心血管临床实践指南包含了216个A类(最强)证据推荐，其中有中国患者参与的研究证据仅有21个(10%)。

　　12、中国临床研究的资金支持仅占基础研究投入的1/4(2.5亿 vs. 10亿人民币)。

　　尽管室性快速性心律失常的植入式心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)及消融治疗近年来已取得突破性进展，但心脏性猝死(sudden cardiac death，SCD)的发病率仍在全球范围持续增长，成为世界各国面临的共同的健康问题。正像著名心脏病学家DP.Zipes所言：当今缺血性心脏病相关的死亡率正在降低，但没有看到SCD相同的变化趋势，更严重的是，大多数SCD发生在既往无心脏病史的人群。

　　一、SCD的"百慕大三角"

　　有学者将SCD发生的三大基质称为"百慕大三角"。

　　首要基质是器质性心脏病，包括冠心病、高血压心脏病、肥厚型心肌病、心力衰竭等，属于SCD的高危疾病。以冠心病为例，70%的SCD者伴有冠心病。此外，器质性心脏病患者一旦发生心力衰竭，左心室射血分数(LVEF)低于30%～40%时，SCD发生率将急剧增加，成为ICD一级预防的Ⅰ类适应证。

　　另一基质为心电异常，包括多种心电疾病和心电异常。其中遗传性长QT综合征(包括药物获得性)、Brugada综合征、儿茶酚胺敏感性多型性室性心动过速、早复极综合征和特发性心室颤动(室颤)是引发SCD最重要的原发性心电疾病。此外，存在的心电异常也是SCD的发生基质，包括各种除极和复极异常：QRS碎裂波、QTc延长、Tp-Te间期延长、T波电交替等。

　　第三个基质为体内内环境的不稳定。最重要的是自主神经的不平衡，包括交感神经过度激活和迷走神经功能低下与障碍，其长期存在时将成为SCD的发生基质，一过性出现时则成为SCD发生的触发因素。其次是电解质紊乱，尤其是低钾血症。临床低钾血症的实际发生率超出了一般的想像，20%～30%的住院患者存在低钾血症，服用襻利尿剂者其发生率又增加10%，而在成功电复律的患者中，50%存在低钾血症。

　　SCD的上述三大基质可组成一个等边三角形，患者存在一种基质时则为SCD的高危者，存在的基质越多，发生SCD的概率越高。

　　二、SCD流行病学的特征

　　1.SCD高危人群的识别

　　在欧美国家，≥35岁成人SCD的年发生率为0.1%～0.2%，而对SCD各亚组的回顾性分析表明，40%的SCD患者生前就已发现SCD的高危因素，20%发生过心肌梗死或有不稳定心绞痛，10%有危险性心律失常标志，另10%存在心脏病及SCD危险因素，这些患者生前已被医学识别为SCD的高危者。而另有30%的SCD患者生前就医时，发现的疾病或临床异常对SCD而言属于非特异性指标(感染、贫血、皮肤病等)，因而未受到医学的SCD预警。还有约30%的SCD患者，SCD为其首发事件，生前根本未曾就医。因此，约2/3的SCD患者，生前未被医学识别为SCD的高危者。这说明，当今医学对SCD的认识十分肤浅，对于SCD高危者的预警能力很低，深入研究与提高任重而道远。

　　2.SCD流行病学的其他特征

　　年龄

　　SCD与年龄关系明显，成人SCD的发生率随年龄增加而增高，≥35岁的成人SCD发生率是<30岁人群的100倍。

　　性别

　　SCD受性别的影响明显，心肌细胞的Ito电流与雄激素相关，这使Brguada综合征患者的男/女性别比为10：1，这种性别差异也使Brguada综合征成为东南亚地区中青年男性仅次于交通事故的第二位死因。女性雌激素对生育期妇女发生冠状动脉粥样硬化有保护作用，故在青中年人群中，男性SCD的危险是女性的4～7倍。此外，雌激素对生育期女性发生尖端扭转性室性心动过速(Tdp)有保护作用，而绝经期后，女性药物获得性Tdp的发生率是男性的3～5倍。

　　时间周期性

　　因体内存在时间生物钟，使不同时间通过生物钟对SCD产生3种规律性影响。首先是日周期，即1 d内不同时间有着不同影响。将24 h分成4个时间段时，晨起时间段(6：00–12：00)的SCD发生率最高。在周周期规律中，则以周一为全周SCD的高发时间。而在季周期中，冬天是SCD的高发季节。此外，心血管事件发生后，SCD的再发与时间不具线性关系，常在事件后1年中死亡人数最高。因此，针对SCD的时间依赖性也能制定不同的有效干预。

　　生活方式

　　Framingham研究证明，下列因素可增加SCD的发生风险：(1)吸烟：35～59岁的吸烟者发生SCD的风险每10年烟龄将增加2～3倍，吸烟也是冠心病的第一位危险因素。(2)肥胖：体质量的相对增加，使冠心病猝死呈线性增加，从39%增加到70%。冠心病总死亡率也随体质量的增加而增加。(3)体力活动：低水平活动与SCD无显著关系，而较强体力的活动能明显增加SCD。一项研究表明，与低水平或不活动相比，剧烈活动发生SCD的相对风险增加17倍。

　　心脏病与SCD

　　就心脏病与SCD病因而言，冠心病伴发的SCD约占整体猝死的70%～75%，非缺血性心肌病伴发的SCD约占整体的10%～15%，心电疾病者的SCD约占SCD总数的5%～10%。

　　三、SCD领域的重大进展

　　尽管人类征服SCD的道路仍十分艰巨、曲折与漫长，但应客观看到，近年来，这一努力已取得长足进展。