争议不断 老年人血压目标分歧最大

　　不是所有的JNC8专家组成员都同意放松老年患者的目标血压值。近日，5名JNC8委员会成员撰文就如何更好地治疗高血压进行了深入讨论。相关内容发表在《American Medical Association》杂志上，文章表达了他们的担忧，但该文章仅简要概括了他们的观点。

　　将60岁以上患者(无糖尿病和慢性肾脏病)的血压目标值(SBP)从140 mmHg改为150 mmHg，是JNC8指南和JNC7指南的最大区别。

　　Wright博士坦率的说，本文不打算攻击2014年高血压指南，目的是澄清支持140mmHg目标而不是150mmHg的原因和依据。我和我的同事都支持这项指南，包括它以证据为基础的制定方法和其他建议。

　　除了对于老年患者血压目标值的争议，JNC8制定组几乎一致同意指南中所有的建议。他们主要关注下列问题：

　　◎ 提高60岁以上高血压患者的SBP目标值，将会降低已接受治疗患者的降压治疗强度，而这部分人群中有很多已确诊的心血管疾病高危和心血管疾病(CVD)患者，包括非洲裔美国人、除了慢性肾脏病外合并多种心血管疾病风险的患者。

　　◎ 提高60岁以上高血压患者的SBP目标值的相关证据不足，而且支持年轻人SBP 140mmHg作为目标值的证据并不一致。

　　◎ 提高降压目标值可能逆转近几时年来心血管疾病率下降的趋势，尤其是卒中死亡率。

　　◎ 指南撰写组没有在文献回顾中采用那些支持较低目标值的试验和观察性研究证据，特别是高危人群的上述证据。

　　Wright博士强调，过去的十年里，在60岁以上患者高血压治疗中取得的成果尤为显著。美国有7200万高血压患者，其中50%为老年人。年龄增长也是心血管并发症的重要危险因素。如果你看一下心血管疾病的死亡率，会发现60岁以上人群的死亡率是60岁以下人群的35倍。本来，我们应该支持治疗那些风险最高的患者。

　　五位专家关注的关键问题是，随机临床试验证据是如何形成JNC8推荐意见的?指南的数据回顾是根据医学研究所制定的指南开发标准进行的。

　　五位专家指出，指南制定组认为60岁以下患者血压目标值设为140mmHg缺乏风险和获益证据;但是，他们没有纳入SHEP研究和HYVET研究的数据，两项研究发现≥60岁或≥80岁的患者血压目标值<150mmHg能够获益。

　　JNC8撰写组引用支持更高目标值的其他三项研究，JATOS和VALISH并没充足的效能;而一项中国人的大型研究(FEVER)发现，血压目标值<140mmHg，主要复合终点显著下降，但没被纳入数据回顾。

　　其他非随机研究同样支持60岁以上人群采用更低的目标值。尽管五位专家表示他们支持ASH/ISH指南中≥80岁患者采用150mmHg目标值。

　　最后，他们总结，由于缺乏证据，提高年龄≥60岁患者SBP目标值是最佳方案，大多数JNC8专家同意该观点。少数专家组成员承认，提高血压目标值的证据确实不足，而且还可能会增加CVD风险对患者造成伤害，并对年龄≥60岁的美国人群死亡率显著下降产生不利的影响。

　　最近欧洲、加拿大、英国、ACC/AHA和ASH/ISH发布的指南均采用了较低的目标值。

　　下一步怎么办

　　在过去的一个月里，一些专家对高血压治疗的不同建议给临床医生和患者带来了很大困惑。Wright表示，争议和辩论无处不在，他喜欢在JNC8专家组中工作。在被问及如何达成共识时，他说“数据可以解决这一问题”。

　　我们已经解释过，数据和建议之间存在空白，所以没有人能够确切地说出理想的血压目标是多少。但是我们知道，自从美国将目标值设定为

　　有一些答案将会来自于SPRINT研究，国家心、肺和血液研究所资助的随机试验，50岁以上患者SBP目标值为

　　由国家心、肺和血液研究所资助的SPRINT研究也许可以解答部分问题，该随机试验对年龄>50岁患者的SBP目标值进行了研究，比较了

　　当今，无序就医、小病“大”看造成了大医院人满为患、一床难求，“看病难、看病贵”的抱怨声此起彼伏;而与之形成鲜明对比的是县区、乡镇的小医院却人员较少，病人少造成了医疗资源闲置、浪费。

　　为了解决这一问题，去年7月，我省正式出台了《关于新农合实行住院按病种分级诊疗的指导意见(试行)》，之后在全省选定了18个县作为首批试点县，开展新农合试点分级诊疗工作，我市的平定县是全省18个试点县之一。

　　这一试点确定后，我市高度重视，市卫生局成立了推进分级诊疗工作小组。平定县结合实际制定并下发了《新农合住院病种分级诊疗工作实施方案(试行)》，方案确定了县医院和县中医院40个、乡镇卫生院20个分级诊疗病种和费用限额标准。去年9月30日，市卫生局组织召开了新农合实行住院按病种分级诊疗试点工作推进会，确定从去年10月1日起正式在平定县开展新农合分级诊疗试点工作。如今政策实施了几个月，效果如何?新一年开始之际，记者就此到平定县进行了走访调查。

　　经济杠杆引导就医分级诊疗初见成效

　　“前段时间，俺妈在县医院看病住了9天，家里掏了1000多元。病看好了，也省去了去大医院奔波、排队等待的麻烦，在县医院看病挺方便。”近日，家在平定县冠山镇孙家沟村的左金美说。原来，左金美的母亲赵香兰去年11月患了慢性阻塞性肺病伴急性加重，到平定县人民医院看病正好赶上分级诊疗实施，她母亲的病也是县医院分级诊疗病种之一，不仅医院现有的技术和条件可以治好这种病，而且病种费用有限额标准，报销比例也比去大医院要高得多。赵香兰在平定县人民医院住了9天，治疗费用总共花了5852.27元。按照规定，这一病种最高限额标准为5200元，在限额范围内的不设起付线，按照80%的比例给予报销，若超出了范围则超出的部分由医院承担。这样一算，赵香兰看病花的钱有652.27元是由医院承担的，5200元以内的按照80%比例报销后，她住院看病个人只花了1040元。

　　据了解，按照规定，除了慢性阻塞性肺病伴急性加重，还有39个病种首诊应在县医院、县中医院，20个病种首诊在乡(镇)卫生院，可执行《平定县新农合住院分级诊疗工作实施方案(试行)》规定的付费标准。若患者自行转诊(未办理相应转诊手续)或越级诊疗的，仅将规定的最高补偿限额费用纳入补偿范围，出院时按经治医院机构补偿比例再下浮20%报销，超出最高限额费用的部分由患者承担，危急重症以及外出务工、长期在外地居住的参合患者等除外。

　　对此，平定县卫生局医政科张建东说：“其实县里很多人去大医院治疗一些常见病、多发病，而这些病在基层医院就可以看好，所以我们县在实施分级诊疗中，结合实际首先确定了县级医院40个病种、乡镇卫生院20个病种的目录。通过经济杠杆引导患者就医，使常见病、多发病治在基层医院，疑难病、危重病在大医院治疗，从而达到按照疾病的轻、重、缓、急以及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病治疗的目的。”

　　据平定县人民医院提供的一组统计数据显示：医院实施分级诊疗以来，已经有20名患者因分级诊疗受益，其中儿科急性上呼吸道感染13例、慢性阻塞性肺炎4例、内固定取出术2例、白内障1例。2014年10月、11月，医院业务量比上年同期月增加了150人左右，平均每天增加四五人，业务量和收入有了明显提升，分级诊疗初见成效。

　　搭建快捷绿色通道家门口看病很方便

　　除了价格杠杆引导病人合理就医，搭建快捷绿色通道，实行向上转诊，推进“医疗联合体”实施，将优质资源下沉，也为实现分级诊疗注入了动力。平定县人民医院就与山西省肿瘤医院签订了医疗联合体协议，并与山西省人民医院、阳煤集团总医院建立了合作关系。