医改试点城市 不降价就换替代品

　　一句话，如果不降价，杭州市就要采购中标目录以外的品种了。

　　10月12日，第三批国家医改联系试点城市杭州市下发《关于改革完善公立医院药品集中采购机制工作方案(试行)(征求意见稿)》(以下简称征求意见稿)。

　　不降价就换替代品

　　按照征求意见稿，杭州市对浙江省中标目录内药品，由采购主体与药品生产企业通过谈判确定采购价格。对达不到谈判要求、价格虚高不下的，经省药品集中采购工作领导小组办公室审核同意，可采购省卫生计生委编制的采购清单以外的同类产品予以替代。

　　一句话，如果不降价，杭州市就要采购中标目录以外的品种了。这简直是让企业在投标之时就做抉择了：到底是杭州的医药市场还是浙江医药市场呢，企业可以做个抉择了。因为已经在浙江中标的药品，在杭州市降价了，其他市的价格怎么办?给没有中标的药企，传到的信息是可以重点关注杭州市的二次议价了。

　　征求意见稿表示，为有效保障市级医院和社区卫生服务中心医联体开展慢病诊疗等各项工作，确保慢性病人治疗的连续性，按照医联体内统一配备慢病治疗药品的要求，采购共同体先期可对慢病治疗药品组织价格谈判工作。属于慢性病的药品更是万分紧张，谈判要首先开始了。

　　大降价潮会来临吗?

　　征求意见稿还有一个值得关注焦点是医保支付价的问题，这是一个充满不确定因素的政策，但是又对药企有利的政策。

　　首先，所谓的医保支付价，从征求意见稿来看，应该是医保支付部门确定，但是这个价格怎么确定呢?是杭州医药卫生部门谈判后的价格呢，还是浙江医保支付价?这点并不明确。

　　医疗机构可以从医保支付价和实际采购价中谋利，同时这个获利上缴给财政，所以，药企别担心了，杭州的药价谈判不会太可怕，医院要谋利，那么在和药企谈判时，必须是抬高价格，降太多了对医院来说就没有盈利空间了。同时，获利还得缴给财政，不能归到医院，医院更没有谈价格的动力了。所以从此来判断，药企价格压力不会太大。

　　征求意见稿提出，要全面实施信息公开，确保药品采购使用各环节在阳光下运行。坚持合理用药，建立价格高、用量大、非治疗辅助性等重点药品监控制度，从严控制抗菌药物和营养类、辅助用药的使用;建立健全以基本药物为重点的临床用药综合评价体系，强化短缺药品监测和预警。加强内部监督，建立处方点评和医师约谈制度，加强医务人员合理用药培训和考核评估，发挥临床药师促进合理用药的作用。

　　商业贿赂院长问责

　　首先是辅助用药的问题，杭州市将辅助用药和价格高、用量大的产品一样，建立重点药品监控制度，一旦出了名单的话，对这些品种的使用将会产生直接影响。浙江省杭州市是第三批公立医院改革国家联系试点城市，其严控政策是否会被推广，值得关注。

　　同时还要严厉打击商业贿赂。严肃查处医生收受药品回扣行为。对商业贿赂案件多发、医生收受药品回扣习以为常的医疗机构负责人，要严肃问责。

　　商业贿赂是行业常见现象，以前都是默许和睁一只眼闭一只眼，现在一旦要对医院院长问责的话，估计问题就严重了。

　　据报道，最近一份调查报告显示，我国的大量有效廉价药消失了。据悉，廉价药没法保证医院的盈利，自然不会被医院重用，这背后，是以药养医的制度。

　　对全国12城市40余家三甲医院临床用药情况的抽样调查结果显示，国家和地方增补的基本药有500多种，而短缺的已高达342种之多。目前已经形成危机的有鱼精蛋白、银翘冲、维脑路通等大量廉价药，用于预防血栓栓塞性疾病的潘生丁消失了几近消失。

　　人们必然会疑惑，廉价药为何会断货?

　　一个毋容置疑的理由是，生产廉价药得不偿失甚至亏本。“外行”一定会说，既然亏本，何不实事求是调整价格?问题在于，廉价药是被药商当做竞标“药引”的。想要在竞争中夺标，药厂对于药品的价格需有所控制。即使原料上涨，生产成本增加，为保中标，药品的竞标价将不能太高。一旦药品中标，则意味着保证了销量，打开了医药市场。但由于药商为了争夺市场份额的委曲求全，“虚低”的药价药价本来难以为继，如再遇到原料调价，为了保证赢利，只有采取缩减产量或停产的方法。因此，所谓的“原料提价”，除了垄断现象外，也是在这种不情愿做、越做越小的生意下的恶性循环。

　　此外，进入医保的药物，涉及基本医疗保险，药价就不会贵到哪里去。自然药厂就不会生产太多没有太大利益的药品。

　　不管何种原因，反正这种药现在一药难求，甚至不是一地而是全国。

　　廉价药陷恶性循环，该如何打破僵局?

　　需“个性化治疗”

　　廉价救命药的短缺，原因是多方面的，有些确实是药厂获利微薄，甚至亏本赚吆喝，不得不忍痛割爱;也有些是中间商见无利可图，不愿销售，逼迫医院和患者改用其他高价替代药;还有些是医生不愿开药方，使廉价药销售不佳，最终反逼药厂减少产量甚至停产。一些代理商爱拿普药与高价药搭配竞标，夺取市场，一旦拿到“入场券”后，因廉价药利润较低，投标人就会减少廉价药的数量规模，大力推高价药，以获取利益。

　　面对如此纷繁复杂的成因，要想拯救廉价救命药，显然要根据不同的消失原因，采取不同的措施，这样才能取得成效。

　　亟需开辟绿色通道

　　尽管药品不同于一般商品，但在市场经济下也具有商品流通的基本属性，这就无法给药品的制售强加额外的道德义务。如果从其中的各个环节实施政策性调控，恐怕也难以平衡社会效应和经济效益两方面的需求。鉴此，不如给“救命”廉价药开辟绿色通道——列出廉价药的详细目录，从原料到生产制定出合理的利润标准，并纳入药品招标的具体内容和首要标的，同时，也把廉价药的应有作为医院医疗业绩的考核指标。这样才能在基本不损害各方利益的基础上，缓解廉价药面临的危机。这就如给救护车让出生命通道一样，等不及披荆斩棘重修捷径，而是用警车(政策)开道，让救护车(廉价药)畅通无阻。

　　总结：须用好政府“有形之手”

　　追求高利润是商业的本性，以利益的视角来考量，厂商都不慈善家，相信没有哪个厂商愿意充当“赔钱赚吆喝”的冤大头。事实上，廉价药走向消失的根本原因，在于现有药品管控制度的失灵，各个环节的相互脱离，使得廉价药的民生利益难以获得保障。医药既有公益性，也有市场性。因此，拯救廉价药，必须注重用好政府“有形之手”去干预，才能有效保障供应。

　　一方面，大力畅通市场化保障渠道。对此，国家和一些地方都作出了一些努力，特别是自去年以来，国家有关部委联合制定了《关于做好常用低价药品供应保障工作的意见》、《关于做好常用低价药品采购管理工作的通知》等文件，提出了改革价格管理、完善采购办法、强化综合监管等相关政策。期望通过这些政策，能够让更多的廉价药重新成为市场的“宠儿”。

　　另一方面，积极推行公益化保障路子。不妨借鉴国外有益经验，建立经典廉价药品储备库，筹建非盈利性药厂，全力保障廉价药供应。此外，深入推进医疗体制改革，加大对药价虚高问题的治理，严厉打击医药行业的商业贿赂行为，切断医院与药品之间的利益链条。