医改能否终结“一病回到解放前”

　　国务院办公厅日前印发《城市公立医院综合改革试点指导意见》。要求将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。在保证公立医院良性运行、医保基金可承受、群众整体负担不增加的前提下，试点城市要在2015年制订出台公立医院医疗服务价格改革方案。

　　在这次公立医院改革的方针里，有这样一句表述，叫“群众整体负担不增加”。对于这样的改革方向来说，无异于是“浅滩戏水”。清楚的记得，就在去年的时候，国家卫计委针对群众呼声的回应是：公立医院改革将步入深水区。试问，当改革的目标只是“整体负担不增加”的时候，医疗体制改革如何步入深水区?

　　我们不能忘记了一个现实，就目前的公立医院存在的问题来看，看病贵是一个主要的问题，医患之间纠纷的产生，医患之间诚信的缺失，都和看病贵有着扯不断理还乱的联系。公立医院的改革目的，应该是让患者感受到看病便宜了，而不是“整体负担不增加”。

　　原来的时候，支撑公立医院收入框架的，是三个渠道：服务收费、药品加成、政府补贴。后一个支撑是由政府承担的，前两个支撑则是由患者承担的。改革之后，收入渠道由3个变成2个了，表面上看，患者只需要支撑一个渠道了，应该是减少了负担的。而实际上并非如此，虽然不再承担药品加成的负担了，可是承担的医疗服务价格也上去了。

　　对于患者来说，他们看重的不是医院需要多少渠道实现收入，而是看病是不是真的不贵了。假如，医院收入渠道减少了，百姓看病的支出并没减少，而是保持了“整体负担不增加”，这样的改革其实是“没有改革”。患者为何会对目前的公立医院意见多多?

　　这是因为眼下看病贵了，看不起病了。于是民间出现了“小病挨，大病忍，快死才往医院抬”的顺口溜，也有人形象的比喻为“一病回到解放前”。这都说明一个问题，困扰医患关系的主要因素，就是看病贵。推动公立医院改革，是对民意的回应，而检验回应民意的诚意，只有一个标尺：看病是不是便宜了。

　　按照这次改革的方针，其口号是“整体负担不增加”。这样的改革就是伪改革。即使改革是到位的，是不打折扣的，对于患者的诉求，并没有用事实进行回应。无论是药品加成是不是没有了，患者考虑的是整体的感受。

　　值得追问的是，在同样的城市，在同样的地区，在同样的物价环境，在同样的医疗技术之下，没有政府补助的民营医院，与有政府补助的公立医院，看病价格为何如此不同?为何拿着政府补助的公立医院会比民营医院还要贵?

　　“患者整体负担不增加”的公立医院改革，犹如在“浅滩戏水”，只是做做样子而已。

　　今年全国所有县公立医院都要取消15%的药品加成，据媒体报道，广东县级医院因此亏声一片，有试点医院称，一年减少药品收入1000万元，即使实施了补偿方案，医院一年仍然亏损100万元。

　　改革是利益的重新分配，必然有人得利有人受损，但只要有助于提高公平效率就值得推行;医改的目的是减轻病人负担，然而，单纯地取消药品加成就可以为病人减负吗?我看未必。

　　目前所谓公立医院并非政府完全投入，药品加成是医院收入的主要来源，如果政府没有增加足够的投入就断然取消药品加成，在我看来至少会引发以下三种后果，一是中药饮片使用率明显增加，不管什么病都开点可以加成的中药饮片;

　　二是各种检查增加，堤内损失堤外补，三是县医院的优秀人才外流，加重县医院人才的培养难度。

　　医疗不是普通商品，政府干预要有度。在目前公立医院并非政府全资投入，且医生普遍劳动强度大收入水平相对偏低的情况下，滥用权力片面减少医院的药品收入又没有足够的补偿措施，医院消极对待是可以预期的，如果以增加医生的诊疗费来补偿，那么病人同样无法减少总体费用，甚至因为诊疗费增加而致使总费用进一步增加。

　　目前医改已经走入误区，“头痛医头脚痛医脚”缺乏总体规划是目前的特点，正确的做法是两条腿走路，即政府保公益，市场增效益。

　　在总体资源有限的情况下，减少公立医院的数量，对公立医院政府全资投入，医院收支两条线，公立医院职工的工资奖金由政府财政发放，收入归政府财政，工资奖金可以参考公务员或同级别其他医院的收入来确定。

　　相应地，公立医院对绝对贫困者免费治疗，相对贫困者减半收费，中等以上收入者按目前医保范围报销，同时鼓励商业医疗保险。

　　其次，让有条件者享受更好的医疗服务，公立医院以外的医院可以有多种类型，可以是大学的附属医院，也可以是行业医院，还可以是合资或私立医院。

　　这些医院收费标准政府不做定价，由市场自主决定，医保和商业保险参与议价或医疗检查项目报销比例的设定。这样，政府可以从包办一切，吃力不讨好的角色，转变为中立的质量安全监督者和基本医疗保障者，民众既可以选择基本医疗保障，收入允许的也可以获得较高水平的医疗服务，至于医院和医生，就也可以真正靠自己的医疗服务水平吃饭。

　　这也许是更好的医改方向。

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