手足口病监测试点运行方案解读

　　手足口病是我国儿童生命健康的严重威胁，于2008年纳入法定的丙类传染病。随着对手足口病疾病特征认识的不断加深及疫情防控形势的变化，疾病监测需求日益提升。

　　为促进手足口病科学防控，在《手足口病预防控制指南(2009版)》中病原学监测和法定报告内容基础上，国家卫生计生委组织中国疾控中心专家制定了《手足口病监测试点运行方案》(以下简称《方案》)。

　　二、主要内容

　　(一)监测目的

　　《方案》主要是加强重症和死亡病例的监测，规范收集重症和死亡病例的个案关键信息;开展病原学监测，阐明手足口病病例中肠道病毒血清型构成及EV-A71和CV-A16的基因特征;掌握暴发疫情规模和特点，为有效处置疫情提供依据。

　　(二)监测范围和周期

　　根据手足口病疫情形势、地理位置、工作条件等因素，选择北京市、内蒙古自治区、吉林省、江苏省、浙江省、安徽省、河南省、湖南省、广东省、云南省和甘肃省等11个省份作为试点省份，在每省份选择1个试点地市及所属1家哨点医院开展监测工作。

　　监测工作于2015年10月1日正式启动，2016年9月30日结束，运行周期为1年。

　　(三)监测内容和方法

　　监测包括重症和死亡病例监测，轻症病例哨点监测，暴发疫情监测，病毒分离、基因分型和其他肠道病毒血清型鉴定监测。

　　医疗机构发现的重症和死亡病例网络直报的同时，要开展个案调查。对于病例要进行病原学检测，获得的核酸信息要及时录入数据库。

　　(四)监测质量控制

　　中国疾病预防控制中心制定《方案》相关配套技术文件，开展工作人员培训，收集、整理和分析监测数据，对监测系统运行状况进行评估。

　　试点期间，国家、省和地市将组织对监测省份网络实验室、医疗机构工作完成情况等的督导。

　　(五)组织管理

　　各地根据《方案》要求组织实施，卫生计生行政部门负责组织协调，定期组织督导和考核，疾控机构负责开展病例信息收集、数据上报、实验室检测、技术指导和质控，医疗机构负责病例发现、报告及标本的采集等相关工作，保障试点工作有序开展。

　　心血管疾病严重威胁我国居民的健康，进行高危患者的早期干预可以有效地减少死亡，提高成本效益，降低患者的疾病负担。如何进行心血管疾病高危患者的筛查?近日召开的慢病防治规范化标准培训及病例讨论会上，杜昕教授对此进行了解答。

　　一、高危患者筛查的必要性

　　心血管疾病预防药物，如他汀类、β受体阻滞剂、阿司匹林等，对所有患者的相对治疗效果相同，但高危患者风险基数大，药物降低心血管风险的绝对治疗效果好，成本效益佳。

　　可能罹患心血管疾病的患者，并无血压、血糖、胆固醇的界点。并非只有伴高脂血症、高血压或糖尿病等疾病的患者才有患心血管疾病的可能，血脂、血压不高的患者也可患心血管疾病。研究也显示，冠心病(CHD)患者与非CHD患者的胆固醇分布几乎重叠。因此，必须进行高危患者的筛查，将有限的医疗资源运用少数高危患者中，提高心血管疾病预防的成本效益。

　　二、综合考虑多种危险因素

　　心血管疾病的危险因素众多，而且危险因素越多，患者发生心血管疾病事件的可能性越大。各种危险因素之间具有较强的相互作用，仅对单一危险因素进行筛查具有一定的局限性，多种危险因素综合考虑才能得到更优的筛查结果。

　　年龄是最强的决定因素之一。对于伴有高血压、糖尿病、吸烟等众多风险因素的年轻患者，即使不进行干预一般也会存活较长时间，但对于相似的老年患者，则需进行积极干预。

　　举例

　　病例1：女性，35岁，收缩压(SBP)为150 mmHg，无家族史，其他检查正常。

　　病例2：男性，60岁，SBP为140 mmHg，吸烟(每天20支)，体质指数(BMI)=28 kg/m2。

　　哪位患者更可能在降压治疗中获益呢?

　　分析：病例1患者虽然血压高，但是比较年轻，10年内患心血管疾病的风险为0.5%，即使不进行降压治疗也会存活较长时间。相反，虽然病例2患者的血压不太高，但年龄较大且肥胖，其10年内患心血管疾病的风险较高(7.3%)。因此病例2患者更需要进行降压治疗或其它干预。

　　三、风险因素评估方法

　　1. Framingham风险评分

　　最早预测CHD风险的是Framingham风险评分，下图为男性患者的Framingham风险评分。根据患者的年龄、总胆固醇水平、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平、吸烟状况等计算分值。

　　2. EuroSCORE

　　该软件在危险因素输入后可以自动计算出风险评分。

　　3. ACC/AHA评分软件

　　该软件不仅可以计算出10年及终生动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)患病风险，还可以计算出控制好所有危险因素时，10年及终生ASCVD患病风险。

　　年轻高血压/糖尿病患者的10年患病风险较低，但终生风险高，这更利于说服年轻患者进行相关风险因素的控制。

　　4. 缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险度评分

　　武阳丰教授的缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险评估方法，主要针对我国患者的特点进行风险因素评分。

　　5. 社区危险预测系统

　　该系统是为了节约医生时间，提高准确度而设计的，可以自动提取危险因素，计算10年内风险。

　　6. 简化量表

　　对于部分患者而言，上述几种量表既要检测胆固醇，又要检测血糖，大大增加了患者的经济负担。简化量表仅需患者提供吸烟、血压、性别、年龄等状况即可，且准确度与上述量表类似。

　　四、风险评估中的常见问题

　　Framingham评分在美国研发，主要针对美国人，在我国应用会显著高估心血管疾病风险。建议国人采用ICVD 10年发病危险评估方法，其针对我国患者的特点进行评估，准确性更高。需要注意的是，无论运用哪种评估模型，都要了解其预测何种心血管风险。

　　患者在评估风险后，若不患有其他疾病可以在4~6年后再次评估。由于患病"非0即1"，因此风险评估不能准确预测是否患病，只是评估了患病风险，方便医生与患者的交流，提高服药依从性。

　　高敏C反应蛋白(HsCRP)、家族史、ABI和钙化积分等，可以在评估结果不确定时，起辅助评价作用。

　　最后，杜昕教授指出，高危患者的心血管疾病风险高，对其进行干预后，可以避免心血管事件的发生。但由于这部分患者比重很小，对于减轻整个社会的心血管疾病负担微乎其微，因此，只有降低整体人群的患病风险，才能降低社会负担。