泰州试行医保单病种限价 负担至少降低30%

　　9月1日起，市区二级甲等及以上定点医疗机构试行医保单病种最高限价管理，首批包括阑尾炎、痔疮、子宫肌瘤等3个单病种，参保患者在治疗过程中发生的费用，超过最高限价的按最高限价收取。这么一来，参保患者的个人负担至少可降低30%。

　　近日，市人力资源和社会保障局、市卫生和计划生育委员会联合出台《泰州市区医疗保险单病种结算管理试行办法》，全面落实深化医药卫生体制改革重点工作任务，推进医疗保险付费方式改革，规范医疗行为，切实减轻参保患者负担。

　　个人负担至少下降30%

　　一例切除阑尾术，限价8000元;一例内痔、外痔、混合痔切除术，限价7500元;一例子宫肌瘤剔除、子宫全切、子宫次切术，限价10000元。

　　这是市区首批试行的3个单病种。“单病种限价指对单一病种从确诊入院经检查、治疗到治愈出院限定最高医疗费用(血液和血液制品、用血补偿金及明确规定的内容除外)。”市医保中心负责人周春林说，单病种限价将临床路径与限额付费相结合，引导规范医疗服务行为，最大化降低医疗费用，可有效控制医疗费用不合理增长。

　　每个单病种的最高限额是怎么确定的呢?周春林说，市人社部门根据定点医疗机构上年度各病种实际发生的医疗费用等因素进行测算，在征求卫计、财政等部门意见后，通过与定点医疗机构谈判，最终确定结算标准。同时参考物价变动、政策调整等因素进行调整，原则上每两年调整一次。

　　实行按单病种结算的医疗费用，个人结算待遇仍按现有的医保报销政策执行，同时增加个人承担定额标准的20%封顶，超出封顶线的费用由定点医疗机构承担(血液和血液制品、用血补偿金、血清白蛋白及明确规定的内容除外，其费用按医疗保险规定报销后由参保人员自付)。

　　“就拿切除阑尾术来说，上年度每例医疗费用平均9000元左右，其中参保患者个人负担约2300元。最高限价设为8000元后，每例医疗费用降低10%以上，其中个人负担最高不超过20%，也就是1600元，这么算下来，个人负担至少下降30%。”

　　周春林介绍，单病种最高限额是以二级甲等定点医疗机构为基础，三级定点医疗机构在二级甲等定点医疗机构的基础上，上浮15%;二级甲等以下等级定点医疗机构单病种定额标准另行制定。

　　诊疗服务更为科学合理

　　实行单病种限价后，诊疗服务质量会不会下降?这是参保患者和家人最为关心的问题。

　　对此，周春林说，实行单病种限价后，各医疗机构必须坚持“合理检查、合理用药、合理治疗”的原则，在明确诊断后，对纳入单病种结算管理的病种必须实施规定的治疗方案，且在定点医疗机构实时结算。

　　他补充说，单病种限价后降低的看病费用，主要体现在去除不合理用药、检查和医用耗材费用等方面，而不是借此降低诊疗服务质量。外地一些试点医院的统计数据表明，单病种限价后，病人看病费用中，药占比在30%左右，而单病种限价前，这一比例则高达40%至50%。可见，不合理用药是造成看病贵的“元凶”之一。

　　“为保证单病种治疗的服务质量，我们对定点医疗机构提出了多项要求。”周春林介绍，定点医疗机构须明确熟悉医保政策的主治及以上职称的医师作为单病种病人的特约医师，进一步提升单病种治疗的服务质量。

　　定点医疗机构应将参保患者的全部医疗费用纳入病种结算管理，一次结清，不得采用让参保病人外购药品等方式转嫁变相收取其他医疗费用(血液和血液制品、用血补偿金、血清白蛋白及明确规定的内容除外)。同时，不得将未达出院标准或治疗尚未完成的参保患者催赶出院。出院后15天内又因相同疾病(或相同疾病并发症)再次住院(包括入住其他定点医疗机构)，医保经办机构将拒付上次费用。

　　定点医疗机构收治第一诊断为单病种的病人后，如病情特殊、治疗方案复杂，可向医保经办机构提出申请，经参保人员书面确认后，可取消单病种结算方案，按实结算。

　　明年限价单病种力争达30个

　　“并不是所有病种都适用单病种限价。”周春林介绍，单病种限价所选病种主要是临床诊疗路径、第一诊断明确的常见病、多发病，并发症与合并症少，一次性治疗效果明显。纳入单病种结算管理的具体病种由市人力资源和社会保障部门公布并适时调整。

　　目前，首批3个病种都是外科手术类的。今后，单病种限价病种还将延伸，病种数量也要相应增加。“本月底，我们会启动新一轮单病种申报和谈判结算，争取明年能达到30种，让更多参保患者受益。”周春林说。

　　首批单病种名称、治疗方案及定额标准

　　病种名称治疗方案计价单位单病种定价(元)

　　阑尾炎切除阑尾病例8000；

　　痔疮内痔、外痔、混合痔切除病例7500；

　　子宫肌瘤子宫肌瘤剔除、子宫全切、子宫次切病例10000。

　　中医古籍文献，是中医之“根”，尤其是治疗方法，主要是继承前人的经验。老百姓都懂得，不管你挂什么招牌，你的治疗方法是不是老祖宗(中医)传下来的，是，那是中医;不是，那是西医。可见，中医诊疗指南编制订，是不是中医的，不在乎你用什么病名，什么诊断技术，是体现在你的治疗方法上。而辩证诊断、治疗方法，绝大部分是古籍文献传承下来的。因此，指南的制订，如果脱离了古籍文献研究的基础，则是无根之树，无源之水。相信，每一位研究指南的作者，都会有同感。如何做好古籍文献研究，现略表个人的看法，供批评指正。

　　一、以疾病史研究为基础

　　在浩如烟海的中医古籍文献中，去研究一个疾病的诊疗史，对作为临床医师的指南编写专家来说，可能望而生畏。但实际上，功夫不怕有心人。不过，单纯依赖图书馆为你检索，可能是“瞎子点灯”。因为据所了解，当前文献检索对古籍文献尚未发展到疾病诊疗技术方药的程度。这需要依靠我们医史文献研究的成果——李经纬总编的《中国医学通史》，该巨著各中医药大学图书馆应必备。该书已有各个学科各历史时期的诊疗技术发展史，将为你提供各历史时期有关医家，著作名称、学术成就。有了这重要线索，再找相关的文献。如果专著不好收集，可以从《古今图书集成·医部全录》或分科编纂的《中国医学大成》(中国中医药出版社1997)中查阅，深入了解疾病诊疗史。

　　研究疾病史要注意不可用现代的病名去找古籍文献，就如查“高血压”、“糖尿病”，会永远查不到，但查“眩晕症”、“消喝症”，则各个时期大量文献记载，同样，查“颈椎病”、“腰椎盘突出症”也是查不到的，但类似颈椎病或腰椎盘突出症，在《五十二病方》就有了描述。因此，查疾病史应从症状体征类似的描述去查找，确认其类似记载后，将其辩证方法、治疗方药、技术记录下来，如此，疾病史的研究可顺利完成。

　　同样，除方剂名之外，一些治疗技术，也是从古籍文献的描述中去分析其操作方法。例如，我们现代称“颈椎旋转法”的主要操作方法，在隋朝的《诸病源候论》中就有描述。又如现代称之“小针刀技术”，就可以从《灵枢经》的“铍针”到唐代的“锋针”，明代的“针刀”“剑针”，了解到这门技术历代先贤的操作方法及其适应症、禁忌症，从而成为今天临床的重要借鉴。但古籍文献并没有我们现代命名的技术名称，而是从其描述的方法去理解，这当然要有扎实的古汉语基础了。也就是说，在疾病史的基础上，进一步将辩证诊断史、方药史、治疗技术史完成。

　　在疾病史研究的基础上，结合现代文献检索的文献研究，你将发现那些是继承传统，那些是继承创新，那些是在古代文献原创思维下结合现代医学科学研究的发明创造。如此，你编写的指南，就真正是有根之树，有源之水，真正的中医诊疗指南。

　　二、警惕“小白鼠现象”

　　所谓“小白鼠现象”，指中药研究中强调用小白鼠实验其毒性及药理作用。中医界曾抱怨说，中医用了千年，多少人服用还不如一个小白鼠，批评那种用西医手段来验证中医药的错误行为。

　　同样，在文献研究中，也不应套用西医的研究方法来研究中医文献，尤其是古籍文献。现在推介的“中医文献依据分级标准”就存在一定问题，该分级标准将古籍文献分为3级，笔者是有不同看法。这个分级标准出自一篇论文，但不难看出这篇文章几乎是西医有关文献评价的学术论文。文章中讨论古籍文献甚少。中医文献中，古籍文献占相当重要的地位，如果将其评价为3级文献是把根丢了。

　　另一方面，评价过度依赖现代论文，也不符合现代中医的学术状况。现代的中医论文虽多以数千篇计，除了少数获得省部级以上科技成果奖的论文之外，不排除不少低水平重复，不少是为了评称职，有目的(这目的不是学术目的，而是名利目的)而去杜绝。如果中医界有那么多A级、B级论文，中医就不至于西化，县级中医院就不至于发不出工资了。相比之下，古籍文献都是先贤毕生心血，为了黎民百姓和子孙后代而编著的。他们不是为评职称，真正是无私奉献。就似李时珍呕心沥血编著《本草纲目》，他逝世后十年才能出版，而成为世界名著一样。因此，古籍文献的学术价值要比现代的中医学术论文重要得多。

　　因此，建议对古籍文献研究也进行分级评价，例如，将四大经典《神农本草经》《黄帝内经》《难经》《伤寒杂病论》列为A级，历代太医院组编的、以及著名医家的，例如《诸病源候论》《外台秘要》《太平圣惠方》《圣济总录》《普济方》《医宗金鉴》和类似《针灸甲乙经》《脉经》《肘后方》《备急千金要方》，金元四大家的名家著作等列为B级，其它各家列为C级等，分类评价，作为疾病史研究的参考。

　　警惕小白鼠现象的另一问题，就是有关循证医学问题。

　　循证医学是1992年由MC.Master大学Gordon Guyatt领导的一个小组巩固长期存在的循证医学思想并命名为EVidemce-basedmedicine(简称EBM)，陆续在JAMA上发表文章介绍循证医学，我国于1999年成立中国循证医学中心。循证医学在港台地区又译为证据医学。其定义是：“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床实践，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施”。

　　我们现代中医临床研究可以学习循证医学的方法，在评价现代临床医学文献中也可以用循证医学的证据分级，进行评价。但是，不可以用循证医学去评价古籍文献的治疗方法，一者，人家已说明循证医学不是传统医学;二者，用循证医学去评价古籍文献的治疗方法是未弄懂什么是循证医学。

　　中医临床诊疗指南的编写，是中医继承创新的重大课题，是传承中华民族传统优秀文献系统工程的重要内容，也是每个指南作者必须担当的责任。因此，必须高度重视古籍文献的研究，才能真正做到继承不泥古，发扬不离宗。(国家中医药管理局中医药标准化专家委员会委员 韦以宗)