西医病因

一、不同致病时间的病因
脑瘫的病因按患儿致病时间先后可分为出生前、出生时、出生后3类。

(一)出生前病因

脑部先天性缺陷，常见于在妊娠早期、怀孕3个月时孕妇患风疹或其它病毒感染所致。这些患儿往往同时有其它的先天性异常， 常伴有耳聋、白内障或心间隔缺损等畸形，表现为对称性运动失调和手足徐动。妊娠过程中缺氧和中毒均能损害脑组织。

妊娠最后3个月胎儿缺氧的原因有：
①前置胎盘或其它原因引起的产前出血，继而胎盘营养障碍；
②产前期的毒血症，有毒血症的胎盘栓死较无毒血症者广泛。同时脐静脉氧饱和程度较正常妊娠者有明显下降；
③巨大儿；
④母亲因素：母亲患缺氧病，如肺心疾病，母亲饮酒和服用药物可使脑瘫发病率明显增加，母亲糖尿病、甲状腺异常同样是引起脑瘫的产前因素。

妊娠晚期中毒性损害因素有：
①自发的毒物积累，如Rh因子反应在胎儿体中产生过量的胆红素和胺；
②异常毒素也能损害胎儿，如梅毒及弓形体会使胎儿继发感染。母体的其它感染如肾盂炎、白喉、脑膜炎球菌菌血症等，但这些感染都不是细菌的直接侵入。从发育畸形角度考虑，脑瘫患者家族史中，每有已知的孪生兄弟、父母、叔舅、甥侄中有脑瘫、先天性畸形或神经系统疾病，诊断标准难以确定。临床上，发育畸形与双侧偏瘫和共济失调性双肢瘫有关。

(二)出生时病因
出生时原因通常由于不正确应用产钳、或难产或产程延长而产生分娩时创伤或缺氧所致。产程和分娩时胎儿发生缺氧的原因有脐带下垂或扭曲或二者并存，导致脐带血运阻断。新生儿窒息不仅是胎儿损伤的后果，而且是新生儿进一步缺氧的原因。当分娩时胎儿颈部作牵引，可使静脉断裂，导致偏瘫或四肢瘫。局部创伤可致痉挛性偏瘫，如难产时胎儿头部撞击于骶骨岬。母原性惊厥过程中胎儿可发生偏瘫。

早产儿，特别是不成熟儿，发生脑瘫者较多。Williams在统计中指出，发生脑瘫的患儿中，早产儿占30％，而足月胎儿仅占8％。20%--25%脑瘫患儿出生体重在2500克以下。有学者报告，体重在1500克以下的133例婴儿，25％--32％患脑瘫。

(三)出生后病因
出生后导致脑瘫的常见原因是脑外伤和缺氧。脑外伤是造成脑瘫的一个重要原因。其中脑干损伤为常见类型，多见于中脑、桥脑损伤。脑干内含有颅神经核(嗅神经和视神经除外)，全身感觉、运动传导束均集中通过脑干，而呼吸循环中枢变位于脑干，维护意识清醒的网状结构也在该部。因此，该部即使受到轻微损伤，亦可以造成严重的临床症状。缺氧能损害脑组织。生后发生缺氧的原因可为：未成熟儿的肺不张、支气管梗阻、肺膨胀不良、肺透明膜症、肺水肿及胃内容物误吸、儿童因溺水而缺氧等。

二、近年文献报道的病因
自LITTLE(1843)首先提出新生儿窒息与脑瘫有关后，在相当长的一段时期内，都认为围产期窒息是脑瘫的主要病因。但近20年来，由于对胎儿、新生儿生理学知识认识的深入，以及产科及新生儿重症监护技术的进步，围产期死亡率已明显下降，然而脑瘫的发病率并未下降，其中特别是低体重儿，其脑瘫的危险因素明显上升，Torfs(1990)报告新生儿窒息在脑瘫中仅占少数，78％的脑瘫并非窒息引起。根据文献，引起脑瘫的原因目前归纳起来有：

(一)低体重儿(<2500克)
低体重儿包括早产未成熟儿和足月小样儿。Manzke(1992)报告低体重儿13.7％有严重残疾，21.5％有轻度残疾，若是极低体重儿(<1500克)，则60％--70％均有残疾。这些婴儿均有不同程度的宫内发育迟缓。同时也影响中枢神经系统发育，且常并发室管膜下出血和脑室内出血后者多易引起痉挛性两侧瘫。

(二)先天性异常
先天性异常包括各种原因引起的脑发育异常，如神经管闭合不全致先天性脑积水、脑泡演化发育障碍所致的全前脑及神经细胞移行障碍所致的平脑回畸形、巨脑回畸形以及小多脑回等，包括联合障碍所致的透明隔缺如或发育不全。Na-eye(1989)报告在四肢性瘫的脑瘫病人中，53％与先天性异常有关，在非四肢瘫的脑瘫病人中，35%是先天性发育不良所致。

(三)脑缺氧缺血
早在1843年，Little就指出新生儿窒息与脑瘫形成有密切关系。据美国国立卫生研究院报道，全国7.5万脑瘫中，20％是由窒息及产伤所致。故凡能造成母体与胎儿间血循环和气体交换障碍，或导致新生儿动脉低血压、静脉淤血者，均有可能引起脑缺血缺氧，造成大脑损伤而遗留脑瘫。这些因素包括：①母亲因素：如患妊娠高血压综合症、心力衰竭、大出血、贫血、休克或吸毒、药物barbiturate过量等；②胎盘异常：如胎盘早剥、前置胎盘、胎盘梗死或胎盘功能不良等；③脐带血流阻断：如脐带脱垂、压迫、打结或绕颈等；④分娩过程异常：如臀位产、滞产、手术产(产钳) ，或应用麻醉药等；⑤新生儿因素：除窒息外，还有许多引起心肺功能异常的疾病，如先天性心脏病、呼吸窘迫综合症、周围循环衰竭、红细胞增多症等。

(四) 核黄疸
核黄疸也是脑瘫的重要病因，但现在由于围产医学进步，核黄疸引起脑瘫的比例已经下降。最近Paneth(1993)在探讨脑瘫病因时指出，低体重未成熟儿在发病中具有重要意义，其中内分泌因素，如甲状腺疾患与大脑神经发育亦有密切关系。

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三、高危因素

脑瘫高危因素是致病主要因素：高危因素是指容易引起脑瘫的高度危险因素。自19世纪中期就有人发现分娩损伤可致脑瘫以来，使脑瘫的预防工作有了很大进展。目前国内外对这一课题的研究都很重视。1974年日本藤井提出生产前、产时、产后3个方面共40项高危因素。1976年Vojta沃尹特又提出家庭因素,即4个方面43项高危因素。佳木斯医学院小儿神经精神病研究所李树春教授等又进行了脑瘫高危因素调查分析，调查分析264例，这一调查分析颇具代表性。

高危因素项目及出现频率：264例脑瘫中共有高危因素33项，脉的感受。 579例次，平均22例次/例。其中假死144例次,占总患病例数的54.5％。其它依次为早产55(20.8%)，持续黄疸43例次(16.3％)，低体重36例次(13.6%)，胎头吸引23例次(8.7%)，新生儿感染22例次(11.4%),妊娠早期用药27例次(10.2%)，新生儿痉挛17例次(6.4%)，臀位、早破水各16例次(6.1%)，产程长、巨大儿各15例次(5.7%)，过期产13例次(4.9%)，宫内乏氧11例次(4.2%)，双胎7例次(2.6%)，危产6例次(2.3%)，先兆流产、中毒、妊娠中毒、孕期患病各5例次(1.9%)，因难产而剖腹产、产钳、吸入肺炎各4例次(1.5%)，习惯流产、横位、前置胎盘3例次(1.1%)，足位2例次(0.9%)，颜面位、羊水混浊、脐带脱垂各1例次(0.5%)。脑瘫高危因素复杂，且随时代而变迁，本资料主要高危因素依次为：窒息、早产、持续性黄疸、低体重、颅内出血、妊娠早期感染用药、胎头吸引、新生儿感染、脐带绕颈，妊娠反应重等。日本1987年高桥滋资料认为，持续性黄疸、低体重、妊娠早期感染用药、胎头吸引在日本已不是主要因素。而目前在我国，窒息、早产、黄疸仍为脑瘫的三大主要致病因素，尤以窒息(54.5%)明显高于日本20世纪60年代资料(30.6%--47%)，所以进一步探讨窒息的原因，及早防止窒息发生是我国目前降低脑瘫发病率的重要措施。

江西省中医院于1988-1993年对662例脑瘫发病因素进行的调查结果，以致病性的高低排列依次是：窒息、滞产、持续黄疸、核黄疸、低体重、早产、假死、妊娠早期感染、颅内出血、早期破水、宫内乏氧、剖腹产、胎头吸引、吸入性肺炎、脐带绕颈、妊娠中毒、急产、先兆流产、孕期患病、羊水混浊、前置胎盘、习惯性流产史、臀位、双胎、巨大儿、孕期摔跤、脐带脱垂、颜面位、过期产、横位、原因不明。在众多的危险因素中，Illingworth提出如有下列6条中的情况，应注意有无脑瘫的发生：
①家族中有脑瘫患者；
②早产儿，特别是明显早产儿；
③母亲多次妊娠；
④低体重儿；
⑤智力低下；
⑥出生时或新生儿期严重缺氧、惊厥、高胆红素血症及脑出血等。

美国一项大规模的前瞻性研究，对54000例孕妇、婴儿可能引起脑瘫的400个因素进行了观察分析，发现在妊娠前各种因素中，母亲智力低下是脑瘫最重要的危险因素，其次是母亲曾娩出过运动障碍的婴儿。妊娠期间如应用甲状腺素、孕酮、雌激素；妊娠后期重度蛋白尿、妊娠6-9个月阴道流血等都是脑瘫的重要危险因素。围产期诸因素中，胎龄小于32周、臀先露、出生体重小于2000克、胎儿畸形、窒息、胎位异常等均为脑瘫重要危险因素。新生儿期最重要的危险因素是新生儿惊厥。