猝死鉴别诊断

一冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）

冠心病是引起心脏性碎死最常见的疾病且60％以上患者猝死前并无冠心病病史一般见于35－40岁以上的男性平素身体健康但具有冠心病的一项或多项易患因素如高血压高血脂吸烟J胖等少数患者摔死前有冠心病发作史如心绞痛发作频繁和加重动电图发现恶性心律失常等对于这些先兆症状应积极采取有效措施以减少摔死的发生冠心病引起的猝死中20％－40％的患者初起时心电图表现为心肌梗死可在发作后数分钟至数小时死亡其余60％－80％的患者则表现为突发心搏骤停

二心肌炎

急性病毒性心肌炎是小儿和青年人猝死的一般病因致病病毒包括柯萨奇AB病毒埃可病毒流感病毒等以柯萨奇B病毒侵犯心肌的机会最多婴幼儿多于急性期较死而成人则以恢复期较死居多摔死前常有病毒感染的全身表现如发烧呼吸道症状全身酸痛等心脏检查可有弥漫性心肌受损的表现如心界扩大心肌活动减弱及心力衰竭等重症患者可合并严重心律失常如病态窦房结综合征完全性房室传导阻滞等

三原发性心肌病

原发性心肌病引起的猝死常有家族史以原发性肥厚型心肌病为主10％－25％可发生猝死男性多见可有心绞痛晕厥等症状胸骨左缘或心尖内侧常可闻及收缩中晚期杂音合服亚硝酸异戊酯或异丙基肾上腺素后杂音更响心电图约10％患者可发现酷似心肌梗死的异常Q波超声心动图可显示室间隔不对称性肥厚和收缩幅度减弱是确诊本病的特异性发现

四克山病

克山病为一地方病有其流行病学特点：发病者均为农村人口有明显的地区性和季节性东北内蒙陕甘多在冬季发病以女性多见而川滇鲁等地则多在春夏发病小儿为主可表现为心源性休克或急性心力衰竭心脏扩大及心肌受损较死前多以快速性室性心律失常或完全性房室传导阻滞为先兆

五主动脉瓣病变

（一）主动脉瓣狭窄

年轻者多为风湿性主动脉瓣狭窄常同时合并主动脉瓣关闭不全或二尖瓣狭窄除非伴有风湿性主动脉炎较少发生摔死老年患者多为单纯性主动脉瓣狭窄往往是发生在先天性二叶式或单叶式主动脉瓣规上的退行性瓣膜硬化和钙化患者常有心绞痛发作史主动脉瓣区可闻及收缩期杂音X线检查显示左心室肥厚心电图有严重的心室内传导阻滞

　

（二）主动脉瓣关闭不全

见于梅毒性主动脉瓣关闭不全尤其是伴有心绞痛者极易发生淬死多见于40岁以上男性主动脉瓣区有叹气样舒张期杂音周围血管征明显常发生于驱梅治疗过程中X线检查示升主动脉扩张及左心室明显扩大心影巨大如靴形心电图有显著的左室肥厚和劳损表现

六特发性呼问期延长综合征

本病大多有家族遗传史常发生于一个家庭的数个兄弟姐妹中主要临床特征为先天性耳聋晕厥心律失常吐问期延长与碎死平时心电图检查可发现吐间期延长T波宽大有切迹高尖双相或倒置u波高大等复极延缓的改变本病初次发作常见于幼年特别是婴儿期也可延续到10－30岁首次发作为似健康的儿童和青年人摔死的原因之一尤其是婴儿猝死的重要原因

七急性胰腺炎

急性胰腺炎中的出血坏死型胰腺炎是青壮年较死的重要疾病常被误诊为急性心肌梗死溃疡病穿孔急性胆囊炎等生前经过检查的少数患者有心绞痛病史半数以上有心电图异常如早搏ST-T改变传导阻滞等个别病例甚至出现心肌梗死图形为减少漏诊对凡出现有急腹症的患者均应想到本病的可能并注意心电图的改变及时测定血清淀粉酶胸腹水或未梢血液中正铁白蛋白阳性是本病具有诊断意义的重要指标之一

八肺动脉栓塞

手术后或久病卧床的患者突然发生呼吸困难咳嗽烦躁并迅速转人休克发组昏迷呼吸停止而死亡多为肺动脉栓塞所致也常见于心血管造影术脑外伤胸外伤及人工气腹等过程中形成气栓进人心腔所致

九低血钾

血钾过低引起种死常见于长期禁食大量液体引流频繁呕吐或长期使用排钾利尿剂及大量类固醇药物以及某些药物如奎尼丁洋地黄等药物协同作用下临床表现有倦怠无力腹胀突然阵发晕厥抽搐等心电图检查可发现频发或多源性室性早搏短阵室性心动过速心室颤动还可以有叶间期延长T波低平或倒置u波巨大等复极延缓的表现血清钾浓度可低达 1．5－2．5 mmol/L

十高血钾

严重高血钾引起心搏骤停多见于重度溶血大面积挤压伤肾衰竭少尿期严重酸中毒或长期单独使用保钾利尿剂等当血清钾浓度高达7—8mmlo/L时动电图早期可表现为高尖而窄的帐幕状T波随后QRS波群增宽心率减慢继而P波消失最后出现缓慢而无效的室性自主心律或心室停搏而死亡

十一药物中毒或过敏

锑剂氯隆奎尼丁洋地黄等药物中毒都以严重心律失常而发生摔死绝大多数以恶性室性心律失常为先兆而导致心室颤动当机体处于低血钾状态时尤易发生厂快速静脉注射苯妥因钠氯化钙氨茶碱等过程中易发生心搏骤停应予重视在维拉帕米和普蒂洛尔应用中并发心室停搏而致较死者多见于原有窦房结功能低下的患者青链霉素及某些血清制剂的使用可因过敏反应而导致心室停搏发生狩死