惠汝太称高血压研究半个世纪裹步不前

　　阜外心血管病医院惠汝太教授回顾了全球在高血压防治方面的挑战。他认为，目前降压药物越来越多了，但高血压患病率越来越高，顽固性高血压越来越多。

　　药物研究：老的成员穿上了新外套，而新成员还在旧伞下。

　　在降压药的创新方面，“半个世纪裹步不前，没有重大理论突破”，惠汝太教授说。

　　首先是近半个世纪高血压基础研究无重大突破。而且，在整个高血压的行业范围内，创新不足，新药很难比老药更好，而且风险大。

　　而且，学术组织指导思想出现了偏差，高血压学术组织的大部分工作、人力和精力都用于12类药物的不同剂型的临床试验，而不是一个全新的药物，这可以形容为“老的成员穿上了新外套，而新成员还在旧伞下”。

　　遗传学研究：在旧的圈子内转，走不到新路子上。

　　惠汝太教授对高血压遗传学研究的评价是：在旧的圈子内转，走不到新路子上。

　　100年前，我们就认为高血压是遗传与环境共同作用的结果，但是至今我们对高血压遗传因素的认识与1877年的认识无本质区别。

　　高血压遗传度40%-60%，根据“常见疾病-常见变异”的理论，全基因组关联研究(GWAS)所用的遗传标记能够覆盖80%的基因组区域，能够解析高血压遗传的奥秘。我们对此抱有极大的希望，GWAS能给我们遗传危险因素的答案。

　　但GWAS的结果使我们高兴不起来：所有GWAS报告的高血压相关SNP只解释人群血压水平2 mmHg，单个SNP解释0.5 mmHg变异，不及临床血压测量的允许误差大。GWAS结果仅解释1%-10%的遗传度。

　　2007年大规模的GWAS到底是希望，还是跟风时髦(hope or hype)?

　　惠汝太教授的解释是，对照组中混有大批未来高血压患者是一个明显的错误。选择对照时，无法确定一个30岁或50岁、血压<140/90mmHg的人是不是未来高血压患者。

　　一个高血压前期的人，10年之后发展为高血压的概率为50%。因此，对照组中混进很多未来高血压患者，这种GWAS结果如何相信?

　　而且，病例与对照之间的环境因素是否绝对一致，实在难以控制，既往GWAS研究，也没有顾及环境因素的影响。“常见疾病-常见变异”的理论假设，违背基本的遗传规律，依据的前提是错误的。

　　自然选择淘汰致病突变，在突变成为常见之前就被淘汰了，所以不存在常见突变，这种假设是经不起推敲的。

　　我们常说高血压是多基因疾病，很多单个基因敲除试验，均能出现升高血压的表型，支持“多个不同基因导致高血压”的概念。

　　但在实践中，研究者是把所有高血压患者捆绑在一起，找他们高血压的共同原因，继续坚持这种研究策略，“注定是一项吃力不讨好的任务。”他说。

　　惠汝太教授的解决方案是，找出中间表型(代表某一组基因变异导致的特殊表现)或内表型，根据内表型和或中间表型进行分组势在必行。

　　目的是采取此策略，专注于减少复杂性。通过可以测量的，均一的表征，减少多基因病的复杂性，解决的复杂问题。

　　盐的争议：低钠摄入或导致严重心脏不良事件

　　盐与高血压似乎是板上钉钉的事，世界卫生组织建议每天2000 mg钠(相当于5克氯化钠)。

　　2013年5月16日，美国科学院医学研究所(IOM)的院士们向社会与政府的咨询报告指出，现有证据提示：低钠摄入可能导致比较严重心脏病患者不利事件的风险增加。

　　IOM的结论来自以下证据：多中心随机对照试验发现，低钠(每天1840 mg)导致心衰EF降低患者不良事件风险加大。

　　到底吃多少盐合适?美国科学院医学研究所(IOM)院士们的报告立即遭到美国心脏学会的炮轰，AHA认为报告的结论是片面的，忽视了高盐摄入引起高血压的大量证据。这个问题需要进一步研究。

　　关于肥胖悖论

　　肥胖增加高血压、糖尿病、心脏病、脑卒中、肾病、某些癌症风险，这几乎是常识。但Katherine Flegal 荟萃分析了97个研究，包括288万人的资料，发现超重者(BMI 25-29.9)死亡风险比正常体重(BMI 18.5-24.9)低6%。

　　Flegal首先在大规模荟萃分析中得出肥胖悖论。但是目前也有争议，哈佛大学公卫系教授Walter C Wellit不同意这个结论，但至少这也是个需要进一步研究的问题。