不该质疑大规模糖尿病筛查的价值

　　法国糖尿病专家BorisHansel博士在Medscape网站上谈到自己对糖尿病筛查的看法。

　　今天我要谈谈糖尿病筛查。在美国，据估计，目前有800万糖尿病患者并不知道自己的病情。在法国，这个数字是70万。为什么有这么多未确诊的糖尿病患者?当然不是因为诊断糖尿病很困难，因为大家都知道，糖尿病的诊断在大多数情况下仅仅只需要测定静脉血糖即可诊断，而且血糖检测非常方便。相反，问题的症结在于没有进行足够的血糖筛查。

　　那些人应该接受筛查呢?换句话说，为什么要尽可能在出现症状前就检测是否存在高血糖呢?如果我阐述这个问题，可能会显得太过肤浅，因为科学文献提供的答案也让人迷惑。首先，我要谈到的是最近发表在Annals of Internal Medicine 上的一篇综述，该综述总结了USPSTF(美国2型糖尿病筛查预防服务工作组)的共识声明，这个共识是由美国专家制定的。文章认为，随访10年，糖尿病筛查并不能降低死亡率。但作者仍指出，治疗糖尿病前期可降低未来患糖尿病的风险。这些专家还认为，只有风险人群有必要进行筛查，特别是那些患有高血压的人群。

　　这篇文章结论给人的印象是不应该提倡大规模糖尿病筛查——总体上认为对大众进行糖尿病筛查没有什么价值。我觉得这样的信息是很危险的，因为对于筛查价值的评判仅仅根据10年死亡率是对问题的过分简单化，尤其是对糖尿病前期或糖尿病早期患者而言，预期的死亡获益可能需要更长时间的随访才能观察到，远远不止10年。UKPDS研究发现也是如此 ：20年的干预没有降低死亡率。然而，10年后再对研究结果进行审视，就发现了干预带来的获益。同样，大庆研究 分析了糖尿病前期的饮食干预，是在经过23年的随访研究结束时才发现饮食干预可降低死亡率。

　　我认为质疑糖尿病筛查的价值是很危险的。不重视筛选就会延迟对糖尿病的诊断。最近刊登在Diabetes Care的一项研究通过模拟对延误诊断的影响进行了量化。诊断延误6年会使10年心血管事件的风险增加29%。

　　另一个问题是：大规模糖尿病筛查是否有消极影响?目前，没有任何数据提示如此。也许有人会考虑风险收益比不佳而害怕治疗。这种担心是毫无根据的，因为糖尿病的一线治疗包括饮食和生活方式干预，如果饮食和生活方式干预无效，推荐的药物干预是二甲双胍，它的安全性已被证实，其中包括大规模的研究。因此，没有理由认为应该推迟起始针对高血糖的治疗或太早诊断高血糖可能是有害的。

　　因此，在实践中，我认为筛查高血糖不要设定太多的条件。我认为信息应该简化，定期进行血糖测量——例如，健康成年人每5年检测一次。在法国，检测血糖其实是由国家医疗保险计划免费提供的，但实际上也只有少数人接受了筛查。

　　当然，那些已经有危险因素的人需要每年测定血糖，也就是超重、高血压或血脂异常的个体。我们的目标很简单，对于数以百万计尚不知道病情的糖尿病患者，至少能帮助其中的部分患者得到早期诊断和治疗。

　　生物打印技术是利用三维打印技术解决医学问题，能在器官或组织发育过程中，在空间上精确地排列细胞、蛋白质、基因、药物和其他生物活性物质。这一技术是医学领域具有革命意义的重大突破，已经受到全世界科学家和普通大众的广泛关注。

　　生物打印技术：应用潜力巨大的医学革命

　　生物打印技术通过软件分层离散和数控成型的方法成型生物材料，其主要利用的技术包括三维生物喷墨、纤维挤压成型和激光辅助细胞打印。这一技术的出现预示着一场医学新革命或将来临，人类的医疗史将被改写。

　　该技术在医学领域具有广泛的应用前景。目前，已被用于制造个性化生物医药材料、药物检测和筛选、癌症或其他多种疾病研究等。而利用生物打印技术制造器官或组织更是开创了器官移植的新纪元，为人类健康带来了福音。利用生物打印技术制造生物器官的研究目前方兴未艾，但随着这一技术的发展，移植器官资源紧缺的问题将得到有效缓解，器官移植的成本也将大幅降低。此外，利用生物打印制造的器官进行移植可以有效减少机体排异反应的产生，可有效提高移植成功率。

　　目前，利用生物打印技术制造生物组织和器官的方法有两种，分别是制造具有血管的生物组织和器官的体外打印技术，以及用于直接在病变部位进行组织再生的体内打印技术。

　　体外生物打印：能造有血管的组织和器官

　　利用体外生物打印技术制造完整且具有生物活性的器官，虽然具有广泛的应用前景，但这一技术仍存在很多困难。很多生物学、生物打印技术、生物打印材料、生物打印后续成熟过程等多个方面均存在诸多技术限制。所以科学家首先把研究重点放到利用生物打印技术制造生物组织方面。

　　体外打印生物组织是非常尖端而又精密复杂的过程，需要对多层细胞进行分级排列，并在组织内生成血管网络系统。科学家利用体外生物打印技术已制造出多种生物组织，其中人工打印的气管、下颌和软骨组织已成功用于临床治疗。但在制造心脏、胰腺或者肝脏等具较高氧气消耗速率的组织时遇到了困难。其最主要的问题是如何将上述器官血管脉络中的动脉、静脉与毛细血管整合起来。因为在亚微米程度上打印毛细血管非常困难。科学家通过首先打印大血管，再由大血管自然地产生毛细血管的方法实现了毛细血管的打印。另外，科学家也已成功打印出连接血管和相邻毛细血管的通道，完成了血管重塑。

　　生物打印材料和其打印后的成长过程，对于体外打印生物组织也至关重要。生物打印的材料能够影响生物组织的生化(如生长因子、粘合因子和信号蛋白)和物理学特征(如细胞外基质的机械强度和结构稳定性等)，进而影响细胞生存、分裂和分化的环境。生物打印材料必须具有很高的机械强度和结构稳定性，并且不能在生物打印之后溶解;能使干细胞分化成组织特异的细胞系并避免器官移植后产生免疫反应。同时，生物墨水必须能快速固化成型，且价格低廉、材料丰富。目前，很多天然的或人工合成的生物墨水已经被用于打印制造生物组织。生物打印的后续过程中的机械和化学刺激对组织的生长和发育也有重要影响。

　　体内生物打印：在病变部位直接再生组织

　　体内生物打印主要利用生物喷墨打印技术，能在病变部位直接重新长出组织和器官，并能够整合到原有组织上。利用这一技术制作的皮肤细胞能够有效地治疗烧伤，并将在战场上和灾区救治伤员发挥巨大作用。

　　体内打印技术对于在病变的部位直接进行组织再生非常有效。这项技术在临床应用中有许多优点。首先，在病变部位直接打印生物组织不需要根据病变部位的几何性状提前制作塑形模具，进而可以减少污染并提高细胞活性。第二，在制造某些具有特殊功能的生物组织时，体内打印可在体内直接打印干细胞，随后可分化出人类所需要的细胞类型。第三，体内打印能够在体内缺陷部位精确地排列细胞、基因和其他生物活性物质，而不会发生变形。同时体内打印技术可对组织进行进行精细控制，如在不同的细胞层打印不同的细胞因子。第四，体内打印技术能够在形状不规则的病变部位精确地制造组织和器官，直接进行组织再生。第五，体内打印技术利用自动打印机能够在体内不平整的的病变部位进行多角度的生物打印。

　　因为具有诸多优点，体内生物打印技术将被广泛应用于医学领域，但这仍然需要大量的探索和实践。