从指南看我国高血压治疗的现状及对策

　　2015年10月31日，第二十六届长城国际心脏病学会议暨第九届北京五洲国际心血管病会议在北京国家会议中心召开，来自北京大学人民医院心内科的孙宁玲教授在会上做了题为“从高血压指南看我国高血压治疗的现状及对策”的精彩报告。

　　高血压治疗领域有非常多的药物，因此国际指南的药物治疗方面存在较多的共识与争议。例如2010年中国高血压指南治疗推荐，五类常用降压药均可用于降压治疗，其中CCB、ACEI及ARB的一线与基础降压地位也得到了国际指南的认可，三类药物在2014年美国JNC8指南及2013 ESH/ESC指南中的地位都得到了巩固和提高，其中JNC8还增加了CCB的糖尿病适应症;CNIT、STONE、Sys-CHINA及FEVER研究都为CCB在中国的应用奠定了基础，因此这三类药物不存在太大争议，争议多存在于β受体阻滞剂与利尿剂，所以这两类药物是孙教授讲座的重点。

　　如何定位β受体阻滞剂应用

　　2014年颁布的JNC8指南不再推荐高血压患者使用β受体阻滞剂，而欧洲及中国指南则维持了对β受体阻滞剂的推荐。β受体阻滞剂受到争议的原因在于该药可能增加新发糖尿病风险、增加老年人中心动脉压，还增加脑血管风险，但这些证据都是基于阿替洛尔相关治疗，而不是所有β受体阻滞剂。

　　β受体阻滞剂到底该不该用?孙教授认为这主要取决于患者的心率。2014年数据显示，我国高血压患者平均心率在70~79次/分之间，高血压伴冠心病患者的心率更高。研究数据显示，难治性高血压患者24小时平均心率>75次/分时全因死亡率会增加(心率<60次/分时死亡率也增加)。心率60~75次/分对高血压患者是可以接受的，而我国心血管内科门诊心率调研发现，单纯高血压患者中心率≥80次/分者占38.29%，β受体阻滞剂使用率为32.12%;高血压合并冠心病患者中心率≥70次/分者占75.17%，β受体阻滞剂使用率为74.92%。这表明β受体阻滞剂在我国的应用情况存在较大差异。

　　β受体阻滞剂有很多类型，分别作用于不同的受体环节，因此各类β受体阻滞剂的效果是不同的。荟萃分析显示，β受体阻滞剂与安慰剂相比可使血压下降18~23 mmHg，也降低了患者的卒中风险;当β受体阻滞剂与活性药物相比时，其降压效果相似，当然这都是阿替洛尔的研究，并不代表其他β受体阻滞剂不存在降压优势。MERIT-HF研究显示，美托洛尔与安慰剂相比降低了糖尿病患者死亡及全因死亡风险;MAPHY研究表明，美托洛尔与利尿剂相比降低了高血压患者的死亡风险(25%)，在预防致命性冠心病及致命性卒中方面的疗效也优于利尿剂。因此，不同β受体阻滞剂之间效果是存在差异的。2015年台湾高血压指南建议，β受体阻滞剂减少CHD患者的缺血性事件，阿替洛尔增加老年人(≥60岁)的卒中风险;非阿替洛尔β受体阻滞剂与其他降压药相比，卒中风险并未显示差异，建议非阿替洛尔β受体阻滞剂仍作为一线用药，尤其是在合并CHD、心肌梗死后、心衰及心率≥80次/分的患者中。

　　利尿剂相关争议

　　β受体阻滞剂在中国能否继续作为一线降压药?这需要基于四个条件：①基于我国心率观察性研究的现状需求考虑;②依据RCT研究，并设定老年患者是否应该使用此药;③确定适应使用β受体阻滞剂的高血压人群和疾病;④依据证据强度，推荐或放弃不同的β受体阻滞剂。

　　虽然最新的美国、欧洲及中国高血压指南均将利尿剂作为了一线降压药，但这类药物的应用也存在争议，因为有数据显示利尿剂可增加新发糖尿病风险，而指南对该类药物的推荐则是基于ALLHAT研究，其结果发现氯噻酮组患者的主要终点与赖诺普利及氨氯地平组相比并无差异。PATS、FEVER、HYVET、ADVANCE及PROGRESS研究也奠定了利尿剂在中国患者中应用的基础。PATS研究对吲达帕胺在卒中后患者中的效果进行了分析，结果发现吲达帕胺与安慰剂相比可使患者血压多降低6.2/2.9 mmHg，患者二次卒中风险下降29%。在中国人群占有较大比例的HYVET、ADVANCE及PROGRESS研究中，吲达帕胺联合方案使受试者的全因死亡明显下降(ADVANCE下降14%，HYVET下降21%)，致死/非致死性卒中下降28%。

　　安全性方面，利尿剂的确对代谢有不良影响。在氯噻酮使用者中，第5年补钾率达到8%，高于氨氯地平及赖诺普利，患者新发糖尿病风险增加11.6%。SHEP研究发现，利尿剂的卒中获益优势在低血钾人群中并未体现，这提示医生需避免患者在治疗过程中发生低血钾，否则将无法获益。

　　国际临床指南的药物治疗有争议也有共识，个体化治疗仍是特殊类型高血压管理的主旋律。血压的正确管理已经作为血压控制的重要手段，其中中国自己的循证医学证据为我国高血压患者的药物选择提供了武器。我们应当从国际治疗的药物治疗循证中吸取精髓作为借鉴。

　　每年的11月是“全球肺癌关注月”，11月17日是“国际肺癌日”。这是世界肺癌联盟在2001年11月发起的一项全球性倡议，呼吁世界各国重视肺癌的预防，提高人们对肺癌的防癌、抗癌意识，普及肺癌的规范化诊疗知识。为此，本报记者采访了医院呼吸科医生，全面解读肺癌的相关知识及预防措施。

　　肺癌成兰州恶性肿瘤死亡“头号杀手”

　　世界卫生组织统计数据显示，全球每年肺癌和支气管癌新发病例超过130万，死亡人数高达110万，是目前世界上发病率最高、死亡率最大的肿瘤。我国是世界上肺癌患者最多的国家，每年约有40万人被确诊患有肺癌，发病率已高达61.4/10万。预计到2025年，我国每年仅死于肺癌的人数将接近100万人，成为世界第一肺癌大国。

　　今年4月，我省公布了省内居民的癌症发病顺位，肺癌排第二，仅次于胃癌。对于男性人群来说，肺癌发病率排名第二;对于女性，除了大家非常关注的是乳腺癌和宫颈癌外，肺癌发病率也是居高不下。

　　兰州市卫计委、市疾控中心今年9月公布了已通过国家级审核的2012年兰州市肿瘤登记报告。报告显示，2012年兰州市五区男性肿瘤发病前五位顺位排列为肺癌、胃癌、肝癌、结直肠肛门癌、食管癌;女性肿瘤发病前五位顺位排列为乳房癌、肺癌、子宫颈癌、胃癌、结直肠肛门癌。男性肿瘤死亡前五位顺位排列为肺癌、胃癌、肝癌、结直肠肛门癌、食管癌;女性肿瘤死亡前五位顺位排列为肺癌、胃癌、肝癌、结直肠肛门癌、乳房癌。由此可见，肺癌已经成为兰州恶性肿瘤死亡的“头号杀手”。

　　警惕肺癌发生转移的信号

　　医院呼吸科医生介绍，肺癌的临床表现为咳嗽咳痰、咯血等。肺癌的外在表现为发热、厌食、消瘦等。如果肿瘤在胸内蔓延，则出现相应的梗阻压迫症状，包括胸痛胸闷、声音嘶哑、上腔静脉综合征等。一旦发生转移，则出现相应转移器官的症状，例如锁骨上、颈部等淋巴结肿大，脑转移出现头痛呕吐等，骨转移表现为骨痛、骨折。

　　肺癌发生转移的这些症状被称之为“肺外表现”。据统计，在肺癌患者中，有1/6的人会出现肺外症状。甘肃省第二人民医院呼吸科医生专家说：“肺癌的表现不仅仅是人们常规认为的咳嗽，转移之后症状更要警惕。我们医院曾经接诊过一位患者，起初是关节疼痛，在骨科做检查后，发现有积液，最后确诊为肺癌。”

　　如果出现以下常见的四种癌变信号，需要及时就医：1.如果老烟民突然出现关节疼痛，且吃药难以镇痛，可能跟肺癌发生骨转移有关。2.突然的声音沙哑，也可能是肺癌导致声带麻痹引起。3.如果一个人突发咳嗽，治疗两至三周都没有好转，应考虑肺部是否有问题。如果咳嗽有血丝，更要高度警惕。4.老烟民多少会有咳嗽的习惯，但如果咳嗽突然变得频繁，且带有一些金属声音，痰很难咳出来，也可能是肺部病变的前兆。

　　吸烟是首位高危因素

　　肺癌是目前癌症死亡中的“第一杀手”，但它却是各种癌症中病因最为明确的，因而是可以预防的癌症。兰州市疾控中心慢病防治科专家主任介绍，在形成肺癌的各种因素中，吸烟、职业接触有害毒物、遗传因素、接触电离辐射、大气污染等是已知最大的风险因素。虽然肺癌的病因至今尚不完全明确，但研究表明，肺癌发病与生活方式及习惯有密切关系，首位高危因素是吸烟。

　　专家介绍，80%的肺癌患者都是吸烟者，男性吸烟患肺癌的几率是不吸烟者的23倍，女性吸烟患肺癌的几率是不吸烟者的13倍。吸烟与肺癌有剂量效应关系，每日吸烟量越大、吸烟的时间越长、开始吸烟的年龄越小，患肺癌的危险性就越高，吸烟指数(即每日吸烟支数乘吸烟年龄)在400以上或每日吸烟超过20支的45岁以上人群，均被认为是肺癌的高危人群。而男性吸烟者的妻子患肺部疾病的风险度更是不吸烟男性妻子的20倍，这也显示了“二手烟”的危险性。

　　对此，专家建议，首先，吸烟的人群最好能够戒烟，或者少吸、控制吸烟数量。不吸烟的人群不要让自己暴露在二手烟、三手烟之中。在公共场合看到有吸烟的人要进行劝阻，或者拨打12320举报，敢于对二手烟说“不”。同时，最好远离环境污染较严重的地方，家中油烟较重的地方要注意通风换气。烧烤过程中产生的烟中有很多致癌物质，也要尽量远离。此外还要保持健康的生活方式，有健康的生活态度，保持适当的运动。平时多吃一些蔬菜、水果等。此外，在身体感到不适时要及时就医，不要听取非专业人士和广告商的宣传，一定要去专业的医院就诊。

　　肺癌发病年轻化 高危人群应做CT筛查

　　以往，肺癌被认为是一种老年人的疾病，目前已经出现了年轻化的趋势。甘肃省第二人民医院呼吸内科副主任医师专家介绍，该院接诊最年轻的患者是一位27岁的女性。目前国内发现肺癌最小的患者是2岁，患儿的父亲是一位烟民。

　　“令人遗憾的是，多数肺癌一经发现就到了中晚期，失去了手术的机会。”专家解释说，肺癌并没有明显的早期症状。因此高危人群做早期筛查就非常有必要。“现在很多单位每年会组织一次体检，但它不是防癌体检，只是一个健康的体检，发现高血压、高血糖是可以的，但发现早期癌症的作用是非常有限的。”

　　目前进行肺癌筛查的有效方式是“低剂量的CT筛查”，可以发现一厘米以下的肺部肿瘤。早期如果发现就有手术机会，生存率也较高。“肺癌是最容易确诊和发现的癌症，早发现早治疗。”在省内三甲医院进行这项检查一般需要500元左右，三甲以下医院收费不等。

　　专家建议，三类人有必要肺癌筛查，一类是长期吸烟的烟民，尤其是吸烟20年以上的人群;其二是职业环境有可能导致癌症发生的人群，例如长期处于化学、放射环境中的人;其三是饮食习惯、生活方式不良的人群，长期摄入各类非法食品添加剂、作息不规律等，也会诱发肺癌。