分级诊疗落地关键是调整报销比例

　　分级诊疗要落地，就必须扩大基本医保在不同级别医院之间报销比例的差距，让患者有足够的积极性去基层医院首诊、看常见病。

　　4月6日，国务院常务会议提出要将城市公立医院综合改革试点扩至200城，并在全国70%左右的地市开展分级诊疗试点，逐步建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度，以合理配置医疗资源方便群众就医，让医改红利更多惠及人民群众。

　　现有的医疗体制，优质医疗资源供应严重不足，并且过度向高等级医院倾斜，具体表现为患者对高等级医院的需求持续高涨。今年初，“外地女子北京看病怒斥黄牛”的视频被广为传播，黄牛将300元的挂号炒到4500元，全国人民到北京看病，反映的正是优质医疗资源的稀缺性。

　　据卫生部数据，2014年初，全国三级医院病床使用率高达102%，病房使用过载，二级医院比三级低10%，为91.5%，一级医院就更低了，只有63.8%。这也使得公立医院求大、求全，出现医疗装备竞赛，竞相升级为高等级医院，虽然一定程度上满足了患者对高等级医院的需求，但在就近就医便利、降低医疗费用方面所做甚微。

　　分级诊疗的核心是合理划分基层医院与高等级医院(及专科医院)之间的界限，首诊、常见病和慢性病由基层负责，急症、疑难杂症、复杂手术由高等级医院负责，同时建立两者之间的转诊制度和互动机制。这样患者就近就可以看小病、慢性病，不用都涌到高等级医院看病，因为收费相对较低，还可以降低医疗费用，高等级医院也可以专心处置专科病症。

　　据卫生部引用的研究显示，试点以来，分级诊疗初见端倪，21个省做到了90%的大病患者不出省，75%的患者选择在本市的医院住院治疗，县域内就诊率也进一步提升，有的县已经达到或接近了90%。

　　但分级诊疗的障碍也很明显。优质医疗资源除了设备主要是指医生，现有体制下，优秀的医生当然更乐意去高等级医院，因为医生收入与职称、开处方等紧密相关，在高等级医院能接触到更多的病例、患者，这更方便他们借此写论文、评职称，更容易升到副主任医师的专家身份。在基层，医生很难成长，优秀人才总会向高等级医院流动。

　　在这种环境下，想要患者在基层医院首诊、看常见病与慢性病，就只能在报销比例上做文章，医保报销尽可能向基层倾斜，而大幅提高专科医院的自费比重，只有来自基层医院的转诊患者，才可以享受较高比例的医保报销。

　　北京、上海等地目前也是这么操作的，但不同等级间的医院的报销比例区分度并不大。例如北京起付线到3万元的医疗费用，三、二、一级医院可报销的比例分别为85%、87%、90%，上海级别间的报销比例差距大一点，也不过5%。既然报销比例差距不大，患者自然会去高等级医院看病。

　　分级诊疗要落地，就必须扩大基本医保在不同级别医院之间报销比例的差距，让患者有足够的积极性去基层医院首诊、看常见病。当然，这不是一件容易的事情，降低报销比例会减少高等级医院的客流，高等级医院必然会反对，改革高等级公立医院也是分级诊疗落地的关键。除此以外，医生待遇的决定因素、职称评定等机制也要有配套改革，要有足够的激励措施吸引优秀的医生在基层医院坐诊，患者才能放心地在基层首诊。

　　4月7日是世界卫生日，今年的主题是：应对糖尿病。世界卫生组织6日发布的《全球糖尿病报告》显示，2014年全球共有糖尿病患者4.22亿人，约占全球人口的8.5%，而1980年这一数字仅为1.08亿，约占全球人口的4.7%。大多数糖尿病患者生活在发展中国家。导致糖尿病患者激增的主要因素包括超重和身体活动不足等。世卫官员还指出，中国糖尿病发病率呈“爆炸式”增长。

　　爱甜食 瘦子得了糖尿病

　　很多人认为肥胖的人才会患上糖尿病，事实并非如此。今年73岁的兰大爷精神矍铄，面容清瘦，走路也十分干练。退休前，他是一名工程师，退休后，还要时不时地到工地上帮忙。

　　兰大爷的身体一直很硬朗，直到四年前，他收到了医院的检查报告，顿时傻了眼，“我人不胖又经常散步，怎么会得糖尿病?”在做了第二次检查后，他被确诊为二型糖尿病。医生表示，这和兰大爷的饮食习惯有关，原来兰大爷嘴馋，常常吃东西不忌口，特别爱吃肉和甜食。

　　自从被查出糖尿病后，兰大爷开始吃药、锻炼身体、控制饮食，“我也不去工地了，就在家做做家务，平时注重锻炼身体，在饮食上也根据医生建议调理，现在早上吃一个鸡蛋、250克牛奶，中午吃2两米饭、500克蔬菜、2两瘦肉，晚上以蔬菜为主，三餐间隔吃各种水果”。

　　年轻化 28岁小伙也患病

　　与兰大爷不同，28岁的小张十分年轻，在医院检查时，他被发现患有糖尿病。原来，小张爱喝碳酸饮料，也常常窝在家玩手机、打游戏，经常熬夜，还不爱运动，体型肥胖将近200斤。

　　“小张也是因为不良生活习惯造成的。除了有家属遗传史外，患上糖尿病与生活习惯密切相关，比如暴饮暴食、常常吃宵夜、吃过多油腻食物、吃过多太甜的食物如蜂蜜、甘蔗、干果、久坐不动、抽烟等。”四川省第四人民医院内分泌科副主任医师林丙蓉强调，糖尿病患病已经趋于年轻化。

　　林丙蓉建议，平时不要暴饮暴食，8点之后最好不要吃宵夜，吃甜食时每次少吃一点，而且晚上最好不要吃甜食，也最好不要在吃饭时吃甜食，30岁以上最好每年查一次血糖。

　　误区1

　　血糖越低越好

　　今年82岁的刘大爷，患了10多年糖尿病，一直严格控制血糖，可是，他经常头昏，找不到原因。林丙蓉介绍，刘大爷的血糖时常维持在4.2—4.7，对于他来说，已经是低血糖了。

　　对于糖尿病患者来说，血糖不是越低越好，如果血糖过低、营养不良，很有可能导致昏迷等一些并发症产生，“所以糖尿病患者控制血糖需要维持在一个健康的水平上。”

　　误区2

　　可以完全不管

　　赵铁耘表示，“绝大多数糖尿病患者都不知道自己的病情，更有人知道了也完全不管。”她提醒，“糖尿病可以引发患者昏迷，视网膜病变甚至失明，尿毒症，神经并发症比如出现麻木、刺痛的感觉，还可能会造成心肌梗塞、脑梗塞，皮肤病变，口腔出现脓肿等多种并发症。”但是，糖尿病是可防可治的，保持正常体重，注重饮食健康，可降低患糖尿病风险，赵铁耘建议，患者一旦确诊为糖尿病，应及时治疗。

　　数据

　　600万糖尿病患者400万人自己不知道

　　调查显示，我国的糖尿病患者人数已居世界首位，成人糖尿病患病率高达11.6%，其中新诊断的糖尿病患者占8.1%，而四川省的糖尿病患者估计在600万人左右。

　　据四川省卫计委公布的《四川省人群健康状况及重点疾病报告》显示,2013年，四川省18岁及以上居民糖尿病患病率为10.3%，其中男性、女性均为10.3%;城镇和乡村分别为13.6%和8.9%。糖尿病患病率呈随年龄增长而升高的趋势。四川省18岁及以上居民糖尿病知晓率为35.2%，其中男性、女性分别为31.7%、38.8%;城镇和乡村分别为49.9%、25.6%。

　　2014年，四川省糖尿病死亡率为11.75/10万，占总死亡构成的1.86%。其中，男性10.88/10 万，女性 12.65/10万。45岁以后随年龄增大死亡率增高。与2009年相比，人群糖尿病死亡率由10.24/ 10万上升到11.75/10万，上升了 14.75%;死亡构成比由1.68%上升到1.86%。

　　四川省疾控中心慢性病防治研究所所长邓颖说，四川省的糖尿病呈现出快速和年轻化的趋势，过去糖尿病患者大多为60岁以上的老人，现在新发现的患者中有不少是30岁左右的年轻人，肥胖是最主要的原因。同时，在我省600万左右的患者中，已知的患病人数仅为200万左右，还有400万患病人群自己并不知晓，这也为糖尿病的防控带来困难。