改革攻坚战打响 城市公立医院须在三年内归位

　　城市公立医院改革终于迎来国家文件。5月17日，国务院下发《关于城市公立医院改革的指导意见》(以下简称《指导意见》)，多措并举破除公立医院逐利机制。

　　《指导意见》明确要求城市公立医院回归应有功能定位，即充分发挥其在基本医疗服务提供、急危重症和疑难病症诊疗等方面的骨干作用。

　　“中国百姓反映的看病贵、看病难问题主要体现在城市公立医院。”北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立告诉健康界，全国约50%的患者选择到城市公立医院就医，造成公立医院布局失衡，城市公立医院距其原始功能定位越行越远。

　　对此，《指导意见》明确提出，要从控制患者来源入手，控制城市公立医院规模。要求到2015年底，预约转诊占公立医院门诊就诊量的比例提高到20%以上，减少三级医院普通门诊就诊人次。

　　除此之外，《指导意见》还通过推行医疗服务价格和医保支付方式改革，完善分级诊疗制度，逐步实现基层首诊、上下转诊、急慢分治的格局，从外部环境和内部改革两方面推动城市公立医院回归其应有的功能定位。

　　外力：落实分级诊疗 引导患者流向

　　虽然《指导意见》锁定城市公立医院改革，但其最终目的却是提升区域内医疗服务体系的能力。若想构建协同发展的医疗服务体系，以基层服务能力建设为基础，优化资源配置，引导患者有序就医，就须要落实城市公立医院公益性质，使城市公立医院回归应有功能。

　　《指导意见》将城市公立医院功能定位描述为：在基本医疗服务提供、急危重症和疑难病症诊疗等方面的骨干作用。

　　《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》界定城市公立医院主体作用应该是提供危急重症、疑难病症诊疗和专科医疗服务，接受下级医院转诊，并承担人才培养、医学科研及相关公共卫生和突发事件紧急医疗救援任务。

　　推动城市公立医院回归本位，《指导意见》建议从构建分级诊疗体系入手。通过医保支付政策，对没有按照转诊程序就医的，降低医保支付比例或按规定不予支付。完善不同级别医疗机构医保差异化支付政策。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和支付比例差距，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线。

　　除此之外，国家还将大力支持基层医疗卫生机构服务能力的提升，通过多点执业等政策手段推进优质医疗资源下沉，推动基层用药与城市医院用药目标的衔接，从而使更多常见病患者愿意到基层就医。

　　内功：优化收入结构 促进良性运营

　　除了通过多种手段落实分级诊疗政策，如何让城市公立医院自愿归位，停止对收入增长和规模扩张的过度追求?

　　《指导意见》希望通过切断医药间的利益链条、调整医疗服务价格、加大政府财政补贴等手段实现。

　　“公益性是城市公立医院改革的核心。”刘远立告诉健康界，“公益性意味着对同一患者选择的治疗方案要符合公理原则，对不同患者选择不同治疗方案要符合公平原则。同时建立科学客观的医疗技术评估体系。”

　　在他看来，让城市公立医院回归应有定位，体现公益性，一方面要看医保能否承接取消药品加成、提高医疗服务价格之重。另一方面要看地方财政部门如何落实中央财政的补贴政策。

　　实行药品零差率，调整医疗服务价格，被视为城市公立医院改革，回归医疗本位的必经之路。《指导意见》要求按照总量控制、结构调整的办法，改变公立医院收入结构，最终形成服务收费+政府补助的二元收入渠道。

　　在服务收入方面，将通过价格调整，降低药品和医用耗材费用，降低大型医用设备检查治疗价格，合理调整提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格。

　　而在政府补助方面，将落实符合区域卫生规划的基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入，对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助。

　　与此同时，将改革财政补助方式，强化财政补助与公立医院的绩效考核结果挂钩关系。

　　2014年4月，浙江城市公立医院改革先试先行，率先取消药品加成，提高医疗服务收费。在改革一年后，宁波大学医学院附属医院院长麦一峰告诉健康界，该院就是通过增加危重疑难患者来提升医院的业务收入。“从运营角度看，三甲综合医院就应该多关注危重疑难患者，要引导部分慢病患者到基层医疗机构就诊。”

　　调整医疗服务收费，要充分发挥医保支付作用。《指导意见》提出，要充分发挥基本医保的基础性作用，2015年医保支付方式改革要覆盖区域内所有公立医院，并逐步覆盖所有医疗服务。要求到2015年底，试点城市实施临川路径管理的病例数要达到公立医院出院病例书的30%，逐步缩小政策范围内住院费用支付比例与实际住院费用支付比例建的差距。

　　通过医保支付方式改革，促使城市公立医院主动改革运营机制，这在浙江已经看到效果。“实行药品零差率，改变医院运行机制，更加严格的医保支付监管非常必要。”浙江台州恩泽医疗中心主任陈海啸告诉健康界。

　　“医保支付方式改革及财政补偿力度是城市公立医院改革成功与否的关键。”刘远立总结道。

　　创新城市公立医院管理模式

　　推行城市公立医院改革，基本路径之一是建立现代医院管理制度，加快政府职能转变，推进管办分开，完善法人治疗结构和治疗机制，合理界定政府、公立医院、社会和患者的责权利关系。这是决定城市公立医院改革能够回归本位的重要前提。

　　《指导意见》提出，试点城市可建立由政府负责同志牵头、各利益方组成的管理委员会，履行政府办医智能，负责公立医院的发展规划、章程制定、重大项目实施、财政投入、运行监管、绩效考核等。

　　“管委会负责操心宏观的事，医院操心微观的事。一个区域建一个管委会，负责区域内所有公立医院宏观管理，类似医管局。”刘远立认为，管委会目前还处于试点阶段，新的全国层面的公立医院管理体系还要经过一段试点-总结-推广的过程。

　　对于决定城市公立医院改革成功与否的院长职务，《指导意见》规定要健全院长选拔任用制度，鼓励实行院长聘任制，突出专业化管理能力，推进职业化建设。实行院长任期目标责任考核和问责制。逐步取消公立医院的行政级别，各级卫生计生行政部门负责人一律不得兼任公立医院领导职务。

　　落实城市公立医院自主经营法人治理结构，探索管办分开，强化公立医院精细化管理，是推动医院回归本位的重要一环。此外，《指导意见》还要求探索对公立医院进行第三方专业机构评价，强化社会监管。

　　据悉，为从法律顶层设计保障公立医院改革进行中各环节的执行力度，国家正在研究制定《基本医疗卫生法》。作为该法制定参与者之一，刘远立认为，“该法应明确中国民众的基本健康权益、明确政策的基本职责、明确医疗服务提供主体的责权利。”

　　链接一：《指导意见》对城市公立医院内部管理的要求和启示

　　1.战略定位

　　落实公立医院在基本医疗服务提供、急危重症和疑难病症诊疗等方面的骨干作用。3

　　从严控制公立医院床位规模、建设标准和大型医用设备配备，对超出规模标准的公立医院，要采取综合措施，逐步压缩床位。严禁公立医院举债建设和超标准装修。控制公立医院特需服务规模，提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%。

　　2.院长责权

　　出资人(管理委员会)负责公立医院的发展规划、章程制定、重大项目实施、财政投入、运行监管、绩效考核等;

　　医院管理层拥有人事管理、内部分配、运营管理等自主权。实行院长任期目标责任考核和问责制。定期组织公立医院绩效考核以及院长年度和任期目标责任考核，并与医院财政补助、医保支付、工资总额以及院长薪酬、任免、奖惩等挂钩。各级卫生计生行政部门负责人一律不得兼任公立医院领导职务。

　　对于资产多元化、实行托管的公立医院以及医疗联合体等可在医院层面成立理事会。

　　3.收入结构

　　控制收入总量，调整收入结构，形成服务收费+政府补助的收入渠道。

　　服务收费：

　　降低药品和医用耗材费用，降低大型医用设备检查治疗价格，合理调整提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格。

　　政府补助：

　　落实符合区域卫生规划的基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入，对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助。

　　改革财政补助方式，强化财政补助与公立医院的绩效考核结果挂钩关系。

　　4.逐步实行编制备案制

　　对编制内外人员待遇统筹考虑，人员由身份管理向岗位管理转变，定编定岗不固定人员，落实公立医院用人自主权。

　　5.绩效管理

　　公立医院可自主进行收入分配，重点向临床一线、业务骨干、关键岗位以及支援基层和有突出贡献的人员倾斜，合理拉开收入差距。主要绩效指标为，岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度。医务人员个人薪酬不得与业务收入挂钩。

　　6.鼓励日间手术和中医非药物诊疗服务

　　逐步扩大纳入医保支付的日间手术和医疗机构中药制剂、针灸、治疗性推拿等中医非药物诊疗技术范围，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。

　　链接二：《指导意见》亮点集锦

　　亮点1：关注城市公立医院和基层医疗机构的关系，公立医疗机构与社会办医疗机构的关系，医疗与医保、医药的关系。同一区域内注重政策协同，和所有医疗机构的同步推进;不同区域则注重政策的差别化。

　　亮点2：在设定目标时，提出医疗服务体系能力明显提升的概念。名为城市公立医院改革试点，实际上是通过使城市公立医院回归其在医疗服务体系中的应有定位，理顺整个医疗服务体系。

　　亮点3：将改革相关权限下放给试点城市，并明确改革的责任主体为试点城市的政府。引入试点城市退出机制，并收回有关补助资金。要求省(区、市)建立督导、考核、评估、问责机制。同时要求制定改革效果评价指标体系，进行第三方评估探索。制定改革效各并将公立医院改革工作纳入试点城市政府绩效考核内容。

　　链接三：数读城市公立医院改革目标

　　2017年底前：

　　总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下。

　　试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体降到30%左右;百元医疗收入(不含药品收入)中消耗的卫生材料降到20元以下。

　　2015年底前：

　　试点城市实施临床路径管理的病例数要达到公立医院出院病例数的30%，实行按病种付费的病种不少于100个。

　　公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%。

　　预约转诊占公立医院门诊就诊量的比例要提高到20%以上，减少三级医院普通门诊就诊人次。

　　实现行政区域内所有二级以上公立医院和80%以上的基层医疗卫生机构与区域平台对接。

　　各试点城市基本完成所有二级以上医院信息化标准建设，60%的基层医疗卫生机构与上级医院建立远程医疗信息系统。