过度使用的“万金油”该管管了

　　今年，在国家出台的多个医改重磅文件中，“管控辅助用药”字眼频频出现。安徽、云南等地已陆续推出相关药品目录，明确了具体的管控措施。由于涉及药企、医疗机构乃至医务人员等多方利益，辅助用药管控已然在生产销售、临床使用等环节激起涟漪。

　　定义辅助用药很难“一刀切”

　　“确实该好好管管了。”浙江省一家大型公立医院药学部主任直言，辅助用药的临床滥用“问题不小”，但由于辅助用药没有明确的官方定义，医院只能在实践中自行把握。

　　据一位临床药师介绍，在一次全国性合理用药研讨会上，与会专家在西药和生物制品领域都对辅助用药作出了除外式的定义;甚至作出了除基于中医诊断使用的中成药，和说明书中有规范临床试验资料且对照物为西药的中成药之外，其他情况下使用的中成药均定义为辅助用药的判断。然而，“现实情况很复杂，很难做到一刀切”。

　　一位临床药学专家告诉记者，目前，辅助用药的定义都是各医院自己制定的，临床上比较普遍的说法是，在患者接受手术、放射、化学等治疗过程中，有助于预防或治疗疾病本身、相关主药的毒副作用、人体功能紊乱的药品为辅助用药，常用于肿瘤、肝病、心脑血管疾病等的辅助治疗，主要包括增强组织代谢类、活血类、神经营养类、免疫调节剂等十大类药品。

　　然而，北京某知名三甲医院药事部门负责人表示，辅助用药并不是一个绝对的概念，不能仅靠简单的行政手段来干预，需要具体问题具体分析。同一种药品用于治疗不同的疾病，可能会出现治疗药物和辅助用药两种身份。比如，用于治疗急慢性支气管炎、支气管哮喘、肺尘埃沉着病等的氨溴索，也常被作为辅助用药，用于预防术后肺部并发症的发生，通过不同给药途径辅助治疗小儿肺炎等。

　　“医院里确实有不少各科室都在使用的‘万金油’药物，主要作用无非是改善血液循环、营养神经、提高免疫力等。这些药品的使用数量和金额排名，往往排在很靠前的位置。”上述临床药学专家表示，虽然在概念上难以严格划分，但在具体病例的治疗中，一种药品是起主要作用还是辅助作用并不难界定，是否存在过度使用也不难发现，“但其中涉及的利益太复杂，企业的、医院的，甚至可能还有医生的”。(下转第2版)(上接第1版)

　　“神药将走下神坛”

　　最早引发各方猜测的，是一个被药品市场称为“122目录”的云南省《注射用辅助治疗药品目录》。这份今年9月由云南省卫生计生委制定的目录，包含了122种辅助用药的注射剂品种，其中有48种中药注射剂、22种维生素类注射剂和52种其他辅助用药。在目录推出的同时，云南省明确了辅助用药使用管理细则，要求各级各类医疗机构组织处方点评工作组，对目录中进入本机构销售额前20名的药品进行专项处方点评，并且要求覆盖90%以上的用药科室。

　　根据点评结果，对于处方或医嘱用药不适宜率超过10%的药品，将进行预警;连续3个月进入销售额前20名，且第3个月用药不适宜率仍超过10%的药品，将停止其在该医疗机构的使用，本年度内不得恢复;连续出现不合理用药行为的责任人将被停止处方权。

　　随后，江苏省苏州市、安徽省也先后公布了重点药品监控目录，并且在政策出台时措辞一致：对价格高、用量大、非治疗辅助性药品进行重点监控。两地目录均根据省药品集中采购平台的采购数据制定。苏州市的目录包括60种药品，安徽省基层医疗机构、县级及以上公立医院2个目录分别包括20种、30种药品，并明确了具体生产企业。值得一提的是，江苏省和安徽省均为全国医改综合试点省份。

　　其中，安徽省要求各级医疗机构比对目录，对本单位采购金额、使用量排名前20位的药品进行梳理分析、组织自查，发现问题的要对采购环节、使用情况进行追溯;组织开展医师处方点评，并针对问题限时整改。

　　苏州市卫生计生委副主任陈小康则表示，重点药品预警监督机制，是在保证患者必须用药的基础上，对价格较高的“可有可无”药品进行监控，因为这部分药品的过度使用会造成医药费用攀升。

　　仔细核对3地的监控目录不难发现，小牛血去蛋白提取物、神经节苷脂、胸腺五肽、依达拉奉、参麦、血栓通、舒血宁等“明星产品”均名列其中，绝大部分为注射液剂型。一家药品经营企业的销售主管表示，部分临床过度使用的辅助用药，“日子可能要不好过了”。市场分析人士也纷纷表示，“神药将走下神坛”，辅助用药市场可能将进入“寒冬”。

　　利益链条需斩断

　　日前，一位药师在网络上发了一个引起业界关注的帖子：一名85岁患者因急性上呼吸道感染到医院就诊，检查同时伴有腔隙性脑梗死、冠心病等多种老年病，医生开的药共7种，分别为曲克芦丁脑蛋白水解物、依达拉奉、小牛血去蛋白注射液、丹参多酚、单唾液酸四已酸神经节苷脂钠、喜炎平、复合辅酶。

　　“这位医生也真敢开。”一位临床药学专家说，上述7种药品中有5种可以认为是辅助用药，而且还联用了几种改善微循环和神经症状的药物，其中的依达拉奉说明书甚至明确提示高龄患者慎用。

　　采访中，多位专家认为，辅助用药如果使用得当，有利于患者疾病的恢复，不仅能够缩短住院时间，还可降低住院费用;但如果过度使用，不仅会增加患者药品不良反应的风险，还会大大增加患者和医保基金的负担。

　　针对当前辅助用药滥用的状况，前述三甲医院药学部门负责人认为，如果能够去除辅助用药过度使用问题，我国整体药品费用至少可以降低30%。然而，当前我国尚有很多医院并未制定专门的辅助用药管理制度，导致没有实际监管权限的临床药师在点评处方时常常遭遇尴尬。

　　云南省卫生计生委医政医管处有关负责人告诉记者，虽然还没有系统统计，但该省专项治理注射用辅助用药一个季度以来，相关药品在全省医疗机构的使用量和费用都已经明显下降，“取得了较好的效果”。

　　专家建议，辅助用药涉及多方利益，除了依靠临床药师的专业知识开展处方和医嘱点评，控制辅助用药过度使用外，还必须依靠各个政府部门共同发力。应该加快临床路径管理的病种覆盖范围，将确需使用的辅助用药纳入临床路径，从源头上规范临床使用;同时规范调整医保目录，可用可不用、没有明确疗效的辅助用药不应纳入报销范围，杜绝无效医疗费用挤占医保空间。

　　日前，一颗从脑死亡的供体身上摘下的跳动心脏，在低温外加心肌保存液的环境下，从千里之外的武汉送到南京，顺利地在曾患有扩张性心肌病患者的胸腔内开始工作。

　　昨天，记者从医院心胸外科获悉，该科室近期成功为一名扩张性新心肌病患者进行了心脏移植手术，替换了其原先严重“缺血”的心脏。该例手术由该院副院长、心胸外科主任陈鑫主刀，手术十分顺利，患者术后生命体征平稳，各项指标均已正常，已经康复出院。

　　扩张性心肌病末期　最多能活3个月

　　家住连云港的64岁蒋先生，大约6年前，稍一运动就会出现胸闷气喘、心跳加快、行走无力的现象。但是只需稍作休息，症状便会得到缓解，所以也没有在意，就觉得可能是年纪大了，所以身体状况跟不上了。可就在2个月前，患者的病情加重，经常咳嗽气喘，睡觉已经到了不能平躺的地步。

　　于是，家人赶紧将其送往医院进行检查。在医院心胸外科就诊后，进行冠脉造影检查，发现其全心增大、升主动脉及窦部瘤样增宽、而散尖瓣大量反流、重度肺动脉高压。经专家确诊为严重的扩张性心肌病。严重的心衰病人，如果不治疗，患者最多还有3个月的寿命。

　　他两个月时间等到了一颗“心”

　　昨天，教授在接受媒体采访时表示，如果这位患者及时做换心手术，那么他的1年存活率可达91%。所以，对于患者来说，最好的办法就是换心手术。而目前该院存活时间最长的换人心已经长达15年之久，而目前他们的生存状态仍很良好。

　　今年11月8日凌晨，该院派出专家团队前往千里之外的武汉“取心”。直到13：00左右，这颗千里迢迢的心才安全抵达医院手术室。而此时，患者也已经进入手术室，进行“切皮”，为换心手术做准备。

　　教授表示，原本这名患者只剩下3个月的生命，他花了两个月左右的时间等到了一颗适合的心脏。这颗心来得十分不易。

　　娇小“心”装上壮汉身手术更难

　　据悉，在看到“供心”之后，专家们还是感到有些为难。因为患者是一名身高186厘米，体重达90公斤的壮汉，而这颗“供心”则十分娇小。从左心房的吻合上就出现了难度。因为一个大心，一个小心，实在没法完全吻合到一起。因此原本只需要花10分钟就能完成的工序，现在需要花费20分钟以上。

　　有着无数实践经验的教授想到了将左心房、下腔静脉、上腔静脉、主动脉、肺动脉等都进行全面吻合。大口缩小，小口扩容。终于将两者吻合好了。

　　“供心”缺血时间越长越不利

　　术中，在麻醉、体外循环及手术室的密切配合下，主刀医生迅速开胸将衰竭的心脏取出来，并立即安上了新的心脏，操作技术娴熟，每一针都精细缝合，以吻合血管、“重启”血液循环。

　　在血液开放的瞬间，患者的心脏重新跳动起来，开始还比较微弱，之后越来越有力。随着体外循环开放，患者的血压和心率也都恢复到正常水平，移植获得成功。

　　据主任介绍，供体心脏离体的时间一般不能超过6小时，否则心肌细胞会大量死亡。这就要求必须在这6小时内顺利取出病心，植入供心。否则供心缺血时间越长，对患者的康复越不利。

　　病情反复三次开胸　成功出院

　　在采访中，教授十分感慨。由于这位患者的病情时好时坏，反反复复，先后为他提供医疗服务的医护人员多达百余位。

　　不仅如此，他还先后为这位患者三次开胸，清理出血。他说，为了防止患者术后出血，需要使用药物控制出血。可后来患者换心后右心室根本不能承受严重的肺动脉高压，出现右心室不全的现象。因此，需要采用ECMO 的装置，从而减轻供心的负担。但这样一来，患者的血液有可能出现凝血现象。因此专家们又对他进行抗凝的治疗。当抗凝的药物使用过量，患者又出现了大出血现象。如此反复周折，教授只能再次为患者开胸清理淤血和探查。

　　目前，患者恢复很好，没有出现任何并发症，心脏功能也明显得到改善，已经康复出院。

　　新闻数据

　　15年42位换心人

　　39位生存状态良好

　　昨天，教授告诉记者，该院从2001年开始从事换心手术，到2015年至今，心胸外科一共实施42例换心手术。这位蒋先生就是第42位换心的患者。目前仍存活着的一共有39例。其中，两例状态太差，没有闯过手术关。还有一例在2008年，由于供心不太好，也没有存活下来。其余的换心人目前均状态良好。

　　其中，存活时间最久的是2001年实施换心手术的三位。他们分别是王桂兰、胡松华、李庆奎。其中，年龄最大的胡松华现在已经年约80岁了。而当年30多岁的小伙子李庆奎是进行了两次换心的患者。据悉，目前他们的生存状态良好，每隔一段时间都要到医院来复查一次，与医护人员保持了良好的互动。王桂兰还成为第一医院的志愿者，用自己的切身经历，帮助开导医院的其他患者。