福建公立医院改革全面取消“以药养医”机制

　　7月1日，福建启动省属公立医院药品、耗材零差率改革，福州市公立医院、驻榕部队医院等市属同城医院将同步推进。这意味着福建全省所有公立医院不再加价销售药品和耗材，迈出了公立医院药品、耗材零差率改革的第一步。

　　改革前，公立医院购进的药品(中成药、西药)是按照购进价格的15%，耗材是按照单价在1000元以下的按8%、1000-5000元之间按5%、5000元以上的按3%的比例加价后，再进行销售。改革后，以上加价全部取消，公立医院不再加价销售药品和耗材。

　　在实行药品、耗材零差率的同时，公立医院对医疗服务价格也进行了调整，本次对现行4170项医疗价格项目中，福建省级三甲医院调整2565项，其中调增2382项，调减1213项;省级三甲以下公立医院调整3310项，其中调增2097，调减1213项。据福建省省立医院党委书记朱鹏立介绍，福建省立医院目前已完成1917种药品(其中西药1742种、中成药175种)、3126项耗材，2559项医疗服务价格更新，确保7月1日起实现新旧价格库顺利切换。

　　同时，调整后的医疗服务价格将全部纳入医保报销范围，并调整医保报销政策。据了解，福州市属公立医院将完善尿毒症患者新农合优惠救治、重性精神疾病患者新农合优惠救治，方便农村尿毒症患者就近接受血液透析治疗，提高和扩大重性精神疾病新农合住院报销比例和目录项目。

　　福建医改办：严禁给医务人员设定创收指标

　　截至2014年底，福建全省58个县(市)的公立医院全部实行以药品、耗材零差率为切入点的综合改革，实现了县级公立医院综合改革全覆盖。今年2月26日，福建省全面启动实施各地医改试点工作。

　　城市公立医院改革是医改的重点和难点，改革的核心是体制和机制的改革，即改革医疗管理体制和医疗机构运行机制。福建省发改委副主任、福建省医改办主任赖诗卿表示，实施药品零差率实质是使医院与药品不存在利益关系。

　　诚然，药品零差率减少了，公立医院合理收入哪里来?“必须建立科学的补偿机制。”据赖诗卿介绍，通过财政补偿，财政对公立医院的投入要建立新机制，逐步从补亏损转变为补绩效，从补机构转变为购买服务。同时通过价格调整补偿，但不是简单的平移，不是减多少补多少，而是建立医院发展新的动力机制，即靠卖药转变为靠医疗技术服务。“价格补偿关键是医疗服务价格的调整，是公立医院实行药品零差率改革的第一关。”赖诗卿介绍道。

　　赖诗卿指出，价格调整要达到四个平衡：财政保障可持续，医保基金可承受，群众就医负担有所减轻，医院收入总体不能降低。医疗服务价格的调整要让那些原来控费较好、药占比较低的医院受益。此外，公立医院严禁给医务人员设定创收指标，严禁院长收入与医院经济收入直接挂钩，严禁医务人员奖金、工资等收入与药品、耗材和医学检查等医务收入挂钩。

　　专家解读：取消“以药养医”制度，让医疗卫生主要靠技术服务患者

　　为什么要推行公立医院改革?福建医科大学教授郑振佺分析认为，作为医疗卫生事业，宗旨是提高和维护全体人民的健康水平，这其中涉及到公平问题，此外，任何资源都是相对有限的包括医疗资源，这涉及如何高效使用资源的问题，因此，公立医院改革需要解决实现可持续公平和操作上的效率。

　　但公立医院改革到底改什么呢?机制改革是重点。“取消以药养医药品加成机制，实现药品、耗材零差率，让医疗卫生服务主要依靠技术，这是启动医改的关键一步。”郑振佺说，过去医疗服务关乎药品和药材、技术、管理等成本问题，成本运作过程涉及医保等支付和补偿问题，改革涉及相关群体的现有利益，会带来利益的再分配。

　　药品和耗材实行零差率，那他们本身的定价是不是就高了呢?“医疗卫生是公益事业，药品和耗材的定价不应受到供求的影响。”郑振佺表示，但药品和耗材的定价必然受到成本影响，公立医院合理价格的制定应等于成本减去政府补贴，如果政府的总补贴增加，老百姓的支付就会相对下降。即便如此，医疗技术的成本还应把劳务成本纳入作为计算的依据，包括精力、经验、知识、体力、风险。

　　此外，公立医院改革还涉及将调整后的医疗服务价格全部纳入医保报销范围。郑振佺分析，医保支付问题，这实际上在机制上是促进医疗机构进入主动控费状态。事实显示，控费仅仅依靠行政监管是很难的，进入主动控费，要依靠第三方支付改革。即支付改革应从依靠项目支付到依靠病重、单位支付，医疗机构依此获取相对综合的价位，靠自己实现综合效益的目标，用相对低的成本取得较高的治疗效果。

　　省市公立医院改革明起实施　实行药品零差率销售

　　7月1日起，市属13家公立医院和区属(马尾、晋安)2家医院将与省属公立医院同城同步实施综合改革，取消15%的药品加成，实行药品、耗材零差率销售。至此，福建将成为全国首个在全省所有公立医院实行药品零差率销售的省份。这是记者从昨日举行的省市公立医院改革新闻通气会上获悉的。

　　据了解，参与改革的公立医院全部取消药品和耗材加成，将公立医院补偿由原来的医疗服务收费、加成收入和政府补助三个渠道改为医疗服务费和政府补助两个渠道。同时，医疗服务价格调整、医保支付和财政补偿方案将以“三合一”的方式出台并同步实施，努力使医疗服务价格调整达到财政保障可持续、医保基金可承受、群众负担总体减轻、医院收入不降低的“四个平衡”。

　　实行药品零差率改革后，公立医院将破除“以药补医”，建立医院发展新的动力机制，通过医疗服务价格调整，将依靠卖药转变为依靠医疗技术服务，调整后的医疗服务收费按规定纳入医保(新农合)支付范围。

　　此次同步调整的医保支付政策将确保不明显增加个人负担，通过落实差别化支付政策，引导合理就医流向，支持建立基层首诊、双向转诊、分级诊疗制度。

　　市属公立医院这样改革

　　明日起，全市13家市属公立医院将实行药品、耗材零差率销售。取消药品、耗材加成后，医院由此减少的收入，通过医疗价格调整、财政补助和医院分担的办法予以解决。根据测算，医疗服务价格调整后，总体上参保患者个人负担没有明显增加。

　　医疗服务价格分三档

　　药品、耗材零差率是指公立医院在销售药品的过程中，以购进价格卖给患者。改革前，公立医院在耗材、药品进价基础上，加价3%~15%销售。实行药品、耗材零差率改革后，以上加价全部取消。医院由此减少的收入，通过医疗价格调整、财政补助和医院分担的办法予以解决。

　　“改革后，将着重提高诊疗、手术、护理、床位、中医服务以及技术劳务价值高的项目价格。”福州市医改办主任黄敬池介绍道。此次改革还将拉开不同等级医院价格差距、拉开市、县价格差距，拉开不同难易程度的诊疗项目价格差距，拉开不同诊疗水平医生的诊疗价格差距。

　　与省级医院分为两个层次不同，市属医院医疗服务价格调整为3个档次。

　　第一档次2家，即福州市传染病医院和福州肺科医院，按省属三甲医院价格。核磁共振和CT检查价格平均调减8%，彩超平均调减5%，检验类平均价格降幅12%。

　　第二档次是包括福州第一医院和第二医院在内的6家医院，诊查费取省属医院和三甲以下医院价格的平均值，手术、介入项目按省属三甲医院价格。磁共振、CT检查平均调减12%，彩超平均调减11%;检查类项目实行普降，降幅约在10%左右。其余项目按省属三甲以下医院价格。

　　第三档次是包括福州市妇幼保健院和闽清精神病防治院在内的5家医院，诊查费按县级公立医院价格，其余项目按省属三甲以下医院价格。磁共振、CT检查平均调减12%，彩超平均调减11%;检查类项目实行普降，降幅约在10%左右。此外，晋安区医院、马尾区医院按第三档次医院价格进行调整。

　　根据上述调整，第一档次医院拟调整医疗服务价格项目2565项，其中调增2382项，调减183项;第二档次医院拟调整医疗项目3189项，其中调增1993项，调减1196项;第三档次医院拟调整医疗服务项目3310项，其中调增2097项，调减1213项。

　　“对6月30日尚未出院的部分患者发生的费用，按医保有关规定及时进行结转，确保不影响患者出院直接结算报销。”福州市卫计委副主任杨晓煜表示，6月30日24时以前实施的检查、治疗、用药等费用以旧价格结算，7月1日0时后实施的检查、治疗、用药等费用则以新价格结算。

　　调整后的医疗服务收费纳入医保

　　为充分发挥医保在医改中的基础性作用，进一步支持和促进公立医院改革，市属公立医院将全面实行以总额控制为基础的复合式付费方式改革，主动降低医疗成本，控制医疗费用过快增长。

　　“单病种付费将扩大至20种以上，其中尿毒症、重症精神病、血友病等3个病种实行门诊优惠救治，患者在试点医院按规定进行治疗，实行全免优惠政策，所需资金由基本医疗保险基金与救治医院共同分担，进一步降低参保患者的医疗费用负担。”市医改办相关负责人介绍。

　　同时，与省公立医院医保支付改革方案相同，市属公立医院调整后的医疗服务收费按规定纳入医保(新农合)支付范围，原有医保属性保持不变;新调整设立的普通门诊诊查费、便民门诊费纳入医保基金支付范围，不设立个人先行支付比例。“适当下调28项医疗服务项目的个人先行支付比例5%~15%。根据测算，医疗服务价格调整后，总体上参保患者个人负担没有明显增加。”相关负责人介绍。

　　对于住院床位费，以普通床位费~A类3人间为最高支付标准，即从原来25元每床日提高为40元每床日，与省属三甲同价，实际床位费低于最高支付标准的，以实际床位费按基本医疗保险的规定支付。

　　此外，市属公立医院医保支付改革的重点之一就是落实差别化支付政策，进一步拉大基层医疗卫生机构与高等级医院在报销比例上的差距，越往基层，医保支付比例越高，群众负担相应越低。引导合理就医流向，支持建立基层首诊、双向转诊、分级诊疗制度，在医疗联合体内转诊取消二次起付线。