张微微 国际卒中争议热点及研究进展

　　在2015中国脑卒中大会的老年脑血管病预警与防治论坛上，北京军区总医院神经内科张微微教授就国际卒中争议热点及研究进展进行了讨论。

　　今天我们主要介绍国际卒中争议热点，但也有一些卒中相关的热点，如认知功能等。对于卒中热点，我想，既然是争议，有的有结果，有的没有结果，但即使没有结果，我们也可以探讨一下。

　　热点1：经颅多普勒超声是否有助溶栓?

　　首先说一下溶栓，即经颅多普勒超声是否有助于溶栓?其实我们国家也有一些人在做这样的研究，但样本量都不是很大。在这次大会上，也有人讲到rtPA再通率较低，仅在30%~40%，新的更有效的急性缺血性卒中治疗还是需要更好的药物和治疗的手段。然而，有学者研究显示经颅多普勒超声能加强rtPA的再通效应。由于没有足够的证据，目前国际上还在争议。

　　热点2：急性脑出血积极降压是否受益?

　　第二个跟我们国内的争议是一致的，就是急性脑出血积极降压是否受益?脑出血后血压应激性升高，之后几天随病情稳定缓慢下降，我们是否需要用药物干预这一过程，还是说任其自然恢复?争议之后，大多观点没有超出脑出血指南范围。也就是说，高压可以降但不要降太低。

　　热点3：作为二级预防脑卒中，正常血脂也要使用他汀吗?

　　第三个是，作为二级预防脑卒中，正常血脂也要使用他汀吗?他汀有降低冠心病和卒中事件风险的作用毋庸置疑。那么是不是每位卒中患者，不论血脂水平，均给予他汀进行必须的二级预防仍有争议，尤其在老年人群中。2012年FDA提醒大家注意他汀与认知功能之间的关系，但尚不清楚失忆或记忆损害的原因，终止他汀治疗后上述症状是可逆的。有学者指出，血液和中枢神经系统中的胆固醇代谢有不同之处。血液中脂肪大分子与中枢神经系统之间被血脑屏障分隔的;然而，人体胆固醇含量最高器官是脑，占全身总胆固醇含量的25%。倘若中枢神经系统胆固醇代谢受到他汀类药物抑制，有可能损害神经认知功能，并加重阿尔茨海默病患者的痴呆程度(对其他类型的痴呆尚无相关研究证据)。

　　热点4：PD是一种疾病还是综合症?

　　另一个问题是，帕金森(PD)是一种疾病还是综合症?我认为是综合症，不知道你们同不同意。什么条件下被命名为疾病?就是同样的临床特征，同样的病原病因学，同样的病理改变，应用同样的生物标记不能区分的但个体表现存在大同小异(不考虑基因怎样)，有的先手抖，有的先腿抖，对于这种我们认为是一种疾病，例如Wilson病、单疱脑炎、结脑等。帕金森到底是一种疾病，还是综合症?又有人认为帕金森是胃肠系统疾病，因为有一部分人先从胃肠系统开始。然而，PD患者可先有胃肠道改变，明显便秘，这时在肠的神经节内可见Lewy体。这种临床表现有人存在，有患者不存在。所以说，PD是一个综合症。最后，提一个新理论，即有溃疡患者可能将不会罹患PD，因为这是一个争议论坛，所以放在这里，该文章即将发表。

　　热点5：睡眠与偏头痛的关系

　　我们在座的大都是神经内科大夫，顺便讨论一下睡眠与偏头痛之间的关系。有学者提出治疗睡眠的同时也治疗了偏头痛，而另一派学者认为睡眠可以缓解痛苦，但不能起到治疗偏头痛的作用。Melatonine能解决睡眠，不能解决偏头痛;Histamine不能解决睡眠，能解决偏头痛。由于人提出，睡眠障碍是唤醒因素造成的，还是入睡因素造成的，哪一个因素与偏头痛有直接关系?这值得进一步研究。

　　热点6：关于血管性痴呆

　　关于血管性痴呆，Budka教授曾做过精辟的演讲，他认为脑组织丢失了就可以发生痴呆，也就是说患者如果发生了卒中、脑梗死，将来就可以发生痴呆。就病理学而论，脑血管病引起神经系统变性病实在是太少了。脑缺血发作本身就可增加15-30%的认知障碍机会，同时，卒中后2个月由于脑组织的损害，淀粉样物沉积增加脑淀粉样变性血管病都是血管性痴呆的基础。卒中后2个月由于脑组织的损害，淀粉样物沉积增加，这并不等同于AD，脑淀粉样变性血管病也是血管性痴呆的基础，有人把这些称之为卒中后痴呆PSD。血管性认知功能障碍与年龄和AD是密切相关的，但病原学上是有别的。

　　昨天是全国第五届“血管健康日”来临之际，南方医科大学内分泌专家谭耀明教授特别指出，糖尿病人最容易发生的是动脉粥样硬化病变(下称“动粥)，糖尿病患者要主动了解动粥疾病特有的危险因素，识别自身的血管健康风险。尤其对高危人群，要及早实施干预，用药和生活方式干预两手抓，避免心脑血管意外事件发生!

　　多数糖友不知自己是“动粥”高危人群

　　动脉粥样硬化性心脑血管疾病是人类死亡率最高的疾病之一，也是全球致死和致残的首要原因，给社会造成了极大的负担。在我国，平均每5例死亡中就有2例死于心血管病。而与严峻的发病形势形成鲜明对比的是多数人不知道自己已是动粥疾病高危人群，疾病防控理念薄弱。

　　谭教授介绍说，糖尿病人最容易发生的是动脉粥样硬化病变，基本病变形式是粥样斑块，而其最主要的成分是“坏胆固醇”。当高血糖这个“先头部队”破坏了血管内皮保护层，血管壁等于“城门洞开”，血液中过多的“坏胆固醇”就会透过被破坏的血管内皮，沉积在动脉血管壁上，形成斑块，最终引发心肌梗死和脑梗死，危及生命。

　　双管齐下管控动粥风险

　　如何防控动粥疾病呢?谭耀明教授建议区分高风险、存在风险人群，根据个体心血管疾病危险因素及危险分层制定干预措施。

　　首先，要积极检查血管健康。根据2007《中国成人血脂异常防治指南》推荐，40岁以上男性和绝经后女性，每年进行血脂检测。20岁以上成年人，至少每5年测量1次空腹血脂。而缺血性心血管疾病及其他高危人群，应每3-6个月测量1次血脂。

　　其次，对于已经确诊的糖尿病人患者来说，更要切实管理、控制胆固醇，以便控制动粥疾病的进程，谭教授提出糖尿病患者要关注的“三大纪律”包括：

　　一、必须使用他汀类药降“坏胆固醇”：对于年龄在40岁以上、伴有1个以上心血管疾病危险因素(如高血压、冠心病家族史等)的糖尿病人，应该使用他汀类药降低胆固醇，按照这个标准，大约80%的糖尿病人必须启动他汀治疗;

　　二、必须使“坏胆固醇”降至合理的目标：糖尿病未得冠心病时，LDL-C需降至低于2.6mmol/L，因为降至这一水平时，不会形成新的斑块;当糖尿病合并心血管疾病且有斑块形成时，LDL-C必须降至1.8mmol/L以下，因为降至这一数值时可以缩小斑块体积，从而打破高LDL-C→斑块增大→心血管疾病发作的恶性循环，避免心血管事件;

　　三、必须长期使用他汀类药，不可在血脂达标后随意停药：由于人体内约三分之二的胆固醇是人体自行合成，LDL-C升高绝大多数都是内源性合成酶升高所致，所以靠减少胆固醇摄入或者减肥控制血糖都无济于事，必须使用他汀类药才能降低LDL-C。控制达标后，一旦停药，LDL-C又会升高，血管的损坏将重新开始，所以千万不能随意停药。