乳腺癌年轻化令人担忧 专家呼吁20岁就需筛查

　　乳腺癌近年已成为上升幅度最快的恶性肿瘤之一，据广州市疾控中心近日发布的《2013-2014年广州市恶性肿瘤流行特征》报告，乳腺癌已跃居广州地区女性恶性肿瘤发病率之首。如何防范这一“红颜杀手”?如何规范治疗乳腺癌?羊城晚报记者专访了广东省人民医院肿瘤中心乳腺科主任廖宁教授，她再三强调早防早治的重要性，“所有成年女性，无论是哪个年龄段，每年都应进行乳腺的专科检查。”

　　防范关口需要前移

　　乳房是女性的“第二张面孔”，乳腺癌不仅会令女性失去乳房，还严重威胁女性的生命。值得警惕的是，这个曾被认为是四五十岁女性易患的疾病，已有向年轻女性蔓延的趋势。而且，年轻女性所患乳腺癌通常更具进攻性，有数据显示，25岁-39岁乳腺癌患者的致死概率比绝经后的乳腺癌患者高40%。

　　“在我们接诊的患者中，就不乏二三十岁的年轻女性，实在令人痛惜。”廖宁说。对年轻女性来说，她们有可能更容易放松对乳腺癌症状的警惕，例如忽视乳房有肿块等，因为她们没有预料到，年纪轻轻也有可能罹患乳癌。因此，廖宁强调，防范乳腺癌的关口应该前移。她告诫母亲们，对处于青春期的女儿，就要开始关注其乳房健康，向她传授保护乳房的相关知识。

　　廖宁指出，女性从月经来潮到生孩子之前，也就是乳房的发育阶段，在这一阶段乳房特别敏感，若受到过多雌性激素的影响，比如经常服用蜂皇浆等所谓的补品，或使用一些含雌激素的丰胸膏丰胸等，都有可能增加患乳腺癌的风险。

　　除了远离致癌因素外，学会自检和定期到医院检查乳房，对年轻女性来说同样有必要。建议20岁以上女性，尤其是有乳腺癌家族史的女性(外婆或母亲、姨妈、姐妹患有乳腺癌)，除了每次月经结束后五六天进行自检外(摸摸乳腺是否有肿块、腋下是否有淋巴结肿大，看看乳头是否有溢液、乳房皮肤是否有酒窝状等)，每年都应到医院乳腺科做一次专科体检和乳腺B超。

　　治疗要因“型”而异

　　早期乳腺癌(比如I期的乳腺癌)经合理治疗，10年生存率已达到90%以上，患者不但可以获得长期生存，还可以保留乳房。但临床首诊的患者以中晚期居多，治疗效果大打折扣。

　　在治疗过程中，很多患者都觉得不解：为什么同样是患乳腺癌，自己的治疗方法与别的患者大不相同。廖宁介绍说，现代医学研究证实，乳腺癌并非单一疾病，而是由“多个成员”组成的疾病。根据基因不同，乳腺癌至少可分为4个亚型：Luminal A型、Luminal B型、HER2阳性型和基底细胞样癌(三阴)型等。Luminal A型是家族中数量最多的，约占总数的60%;HER2阳性型占20%-30%;三阴型占10%-17%。

　　不同亚型乳腺癌的特点各不相同。医学上将癌细胞向周围及远处组织器官迁移的能力称为侵袭性与转移性，侵袭性与转移性强的预后较差。在乳腺癌家族中，Luminal A与B型乳腺癌较为温和，尤其是Luminal A型，侵袭性与转移性没那么强，术后复发转移风险相对低些，而且即使发生复发转移，其发展速度也比较慢;HER2阳性型则属于“急性子”，凶险程度较高;基底细胞样癌(三阴)型不仅性子急，还“横行霸道”，最容易出现复发转移，且容易发生较为严重的肺、肝等内脏转移，预后很差(歌手姚贝娜得的就是三阴型乳腺癌)。

　　不同亚型的乳腺癌对不同的辅助治疗敏感性也不同，不论是使用化疗、内分泌治疗还是生物靶向治疗，关键是“有的放矢”。比如，HER2阳性乳腺癌对于常规化疗、放疗不敏感，根据国内外权威指南推荐，必须进行规范化的抗HER2靶向治疗。

　　精准治疗效果大增

　　廖宁介绍，随着医疗技术的进步，乳腺癌治疗已由过去单一的手术切除，转向以手术治疗为主，配合放疗、化疗、靶向治疗等的综合治疗。广东省人民医院进行了一项有关HER2阳性乳腺癌治疗的回顾性研究，对该院肿瘤中心数据库中过去10年间的700例HER2阳性早期乳腺癌病例进行了全面分析，结果显示，精准医疗为这些患者带来更多生存获益。

　　廖宁表示：“精准医疗是以个人基因组信息为基础，为病人提供最优化治疗方案，这种医疗模式与我们通常强调的‘个体化医疗’有异曲同工之妙。对于HER2阳性乳腺癌，通过精准的检测及规范化靶向治疗，不仅避免了传统化疗、放疗等手段对患者的地毯式轰炸，同时有效提升治疗效果，提高患者的生存机会和生活质量。”

　　解决看病难看病贵，一直是我国医改的目标，甚至是决定其成败的标杆。公立医院改革被视为达成这一目标的关键环节。由于这一问题的复杂性，管理方一度难有破冰之策。在人们翘首期盼之时，国务院公布了《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》(以下称《实施意见》)，公立医院改革终于迈开步伐。

　　在减轻老百姓的看病负担方面，《实施意见》提出的一个重要措施是“破除以药补医机制”。具体到县级公立医院改革中，就是要推进医药分开，取消药品加成。换句话说，就是不允许县级公立医院通过卖药赚钱。政策是非常好的，但效果如何，可能还是要看实施过程中的一些细节和环节。首先，取消药品加成，只是有限地降低看病费用。但药费只是老百姓看病费用中的一个组成部分，除了药费之外，还有各种检查费和诊疗费等，对于某些病人来说，也许那些费用才是大头。因此取消药品加成对于减轻老百姓看病负担作用究竟有多大，还要在实践中具体问题具体分析。其次，医疗机构因为取消药品加成导致收入减少，为了维持正常运营，就必须通过其他渠道增加收入。《实施意见》给出两个解决方案：一个是增加政府补助，一个是提升其他医疗服务项目，特别是体现医务人员技术劳务价值的服务项目的收费。毫无疑问，“提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格”对于激发医务人员的工作积极性是一个正确的政策选择，然而这又几乎必定会部分抵消病人因为降低药品费用所享受的好处。搞得不好，甚至会增加某些病人的负担。

　　如果不能改变公立医院在现行卫生管理体制下享有的垄断地位，就很难改变其一边利用政策优势拿政府补贴，一边又利用现行政策在医疗服务市场逐利的现状。《实施意见》为了弥补医院因取消药品加成而造成的收入减少，明确规定“中央财政给予补助，地方财政要调整支出结构，切实加大投入”。对于县级公立医院来说，这无疑是利好。但是这种利好并不会降低县级公立医院在医疗服务市场上的逐利冲动。只要没有禁止公立医院通过运营收入来弥补成本消耗，相信任何一个院长都会做出“尽力提高医院收入”的理性选择。所以，以药补医的根子，不全在“药”上。在“药”上“下工夫”的同时，可能还要引导好医院的市场逐利行为和意识。

　　然而，政府有时候干预过多，有时候又疏于管理。比如，在卫生行政部门的管制下，医疗卫生服务价格被定得很低，医院又得不到足够的财政支持。巧妇难为无米之炊，医院无法弥补成本消耗，于是就允许医院自己创收。这当然调动了医院的积极性，于是医疗费用一路上涨，引发了群众不满。于是又规定医院药品不能盈利太多，只能加成15%。没办法，为了提高收入，医院只好选择进最贵的药。可以试想，如果破除医院的垄断地位，让医院作为真正的市场主体在医疗服务市场上公平竞争，作为理性的管理者，许多医院的院长都会为了医院的利润而主动提升医疗服务质量，降低服务价格，购进价格更低的药品以降低虚高的药价，并尽最大努力提升服务效率。事实上，在一些地方鼓励合理竞争的激励下，某些公立医院甚至不需要政府的补助也一样能够降低医疗服务价格，从而解决老百姓的看病贵问题。广东省高州市人民医院在没要政府一分钱的情况下，通过提高医疗服务质量、控制自身成本、提升服务效率，其医疗服务价格比同级别医院降低了一半，从而创造了独有的“高州模式”，就是典型例证。