当心小儿川崎病与冠心病“攀亲”

　　欢欢刚满2岁，反复发热6天，体温一直降不下来。除了发热，欢欢还出现了结膜充血、口唇皲裂、全身红色皮疹等表现。医生诊断欢欢所患疾病为“皮肤黏膜淋巴结综合征”，又称为川崎病。如果不及时治疗，严重时孩子会有生命危险。

　　川崎病为一种急性全身性血管炎，以婴幼儿发病为主。川崎病的最大危害是损害冠状动脉，是小儿冠状动脉病变的主要原因，也是成年后发生冠心病的潜在危险因素。

　　川崎病一旦导致冠状动脉狭窄、闭塞，则被称为小儿冠心病。川崎病是全身性血管炎，主要累及中小动脉，特别是冠状动脉，部分患儿形成冠状动脉瘤,严重的可发生冠脉狭窄或血栓从而导致心肌梗死。

　　临床上怀疑川崎病时，心脏彩超是必做检查。如果发现心脏受累，即使体温正常，已经出院，也需要继续用药，且定期来医院复查。

　　一般来说，无心脏受累(无冠状动脉病变)的孩子，可以于出院后1、3、6个月及1到2年来医院进行一次全面检查，检查包括体格检查、血常规、心电图、心脏彩超等。

　　尽管许多学者做了大量研究，川崎病的病因和发病机制目前仍尚不清楚。但大量流行病学和临床观察显示，川崎病是由感染所致，尤其是与病毒感染有关，如eb病毒、人类疱疹病毒、人类细小病毒等。所以，家长应积极预防各种感染性疾病。

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　　病因尚未明确。本病呈一定的流行及地主性，临床表现有发热、皮疹等，推测与感染有关。一般认为可能是多种病原，包括EB病毒、逆转录病毒(retrovirus)，或链球菌、丙酸杆菌感染。1986年曾报道患者外周血淋巴细胞培养上清液中逆转录酶活性增高，提示该病可能为逆转录病毒引起。但多数研究未获得一致性结果。以往也曾提出支原体、立克次体、尘螨为本病病原，亦未得到证实。也有人考虑环境污染或化学物品过敏可能是致病原因。

　　近年研究表明本病在急性期存在明显的免疫失调，在发病机理上起重要作用。急性期外周血T细胞亚群失衡，CD4增多，CD8减少，CD4/CD8比值增加。此种改变在病变3～5周最明显，至8周恢复正常。CD4/CD8比值增高，使得机体免疫系统处于活化状态，CD4分泌的淋巴因子增多，促进B细胞多克隆水活化、增殖和分化为浆细胞，导致血清IgM，IgA，IgG，IgE升高，活化T细胞分泌高浓度的白细胞介素(1L-1，4，5，6)、r-干扰素(IFN-r)、肿瘤坏死因子(TNF)。这些淋巴因子、活性介素均可诱导内皮细胞表达和产生新抗原;另一方面又促进B细胞分泌自身抗体，从而导致内皮细胞溶细胞毒性作用，内皮细胞损伤故发生血管炎。1L-11L-6、TNF增高尚可诱导肝细胞合成急性反应性蛋白质，如C反应蛋白、αr-抗胰蛋白酶、结合珠蛋白等，引起本病急性发热反应。本病患者循环免疫复合物(CIC)增高，50～70%病例于病程第1周即可没得，至第3～4周达高峰。CIC在本病的作用机理还不清楚，但本病病变部位无免疫复合物沉积，血清C3不下降反而升高，不符合一般免疫复合物病。上述免疫失调的触发病因不明。现今多认为川崎病是一定易患宿主对多种感染病原触发的一种免疫介导的全身性血管炎。

　　锻造临床有效性、安全性，是培育中药大品种的必由之路，同时，开展药物经济学评价，进一步彰显中药品种的临床价值，在医保支付和价格谈判中取得优势，也日益获得中药产业界的重视。中国中药协会6月上旬举办了药物经济学评价与风险管控研修班，汇聚中药产学研领域专家学者，交流研讨相关议题。

　　今年初国务院办公厅发布的《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》要求，坚持药品集中采购方向不变，将公立医院用药全部放在省级集中采购平台采购，对公立医院药品实行分类采购，不仅有招标采购，还有谈判采购、直接采购、定点生产等办法，合理降低药价，挤出虚高水分，并保障药品供应。在这一背景下，开展中药品种包括有效性、安全性再评价和药物经济学评价在内的综合评价工作更为关键和紧迫。

　　成本效益分析更深入

　　“要通过药物经济学推动医改”，北京大学光华管理学院教授、中国中药协会中药循证药物经济学专业委员会主任委员刘国恩表示，医疗卫生开支逐年上升是全球共同的规律，为了实现有效管控，就要系统思考和构建整个国家药物制度和药物体系，其中开展药物经济学研究和评价十分重要。

　　药物经济学的核心，简单说就是进行疗效价格的比较分析。两两之间进行比较，比较层次有三方面：药品和药品之间比较;药品治疗和非药品治疗比较;不同疾病之间还要进行医学技术和医学手段的比较。无论哪种比较，首先是进行两个处理手段或两个药品疗效之差的比较，这是前提，然后才说这两者之间的价格之差有多大，综合起来形成药物经济学的基本决策原理。

　　疗效质量相对比较一致的药品，可使用成本最小分析的方法，低价胜出;疗效质量不同，就要运用更深入的药物经济学研究手段，包括“成本效益分析”。物美价廉是应有之义。

　　基药评价方法初探索

　　药物经济学评价是一项复杂的交叉科学研究，其研究方法的科学性和规范性对研究结果至关重要，否则难以保证研究结果的科学性，甚至误导卫生决策。刘国恩介绍，2011年发布《中国药物经济学评价指南》，借鉴国际相关经验，并充分考虑国内医疗卫生政策环境，从研究设计、成本、健康产出、差异性和不确定性、公平性、外推性和预算影响分析等方面进行了阐述。

　　药物经济学是针对不同药物或者不同治疗方案，从治疗效果和所耗成本角度进行比对和分析，以确定哪种药物或者治疗方案更加具有经济性，进而对合理分配和使用医疗卫生资源提供支持。而基本药物进行经济性评价与一般的的药物经济性评价有着显著不同，在研究目的和结果表达方面，基本药物经济性评价有更具体和特殊的要求;在方法选择和工作流程上，要尽可能标准化和指标化。北京大学医药管理国际研究中心研究部主任韩晟指出，基本药物经济性评价是从国家和政府的视角出发，关注已有较长临床使用时间的药品，更加注重一般意义上的使用情况和安全性，对极端情况和特殊人群的关注较少。同时，我国基本药物经济性评价方法优先考量评价工作的标准化和评价结果的指标化程度。

　　韩晟介绍，我国基本药物经济性评价方法经过反复验证和修改，先后进行了50余种基本药物的评价工作初步得到了可行的方法设计。在基本原则上，遵从药物经济性评价的一般框架，即研究的准备工作、研究设计、成本数据收集、疗效数据整理、不确定性分析和评价结果表达六个部分。确立了包括研究视角、研究人群、研究目标在内的研究问题。确定了作为经济性评价核心内容的研究模型和分析框架。根据我国现状，确定直接医疗成本作为我国基本药物经济性评价的成本数据。评价基础采用以循证药学为代表的治疗学评价，整合循证药学和药物经济学研究，形成循证的药物经济学方法。通过敏感度分析为主的分析方式，评价经济性研究的稳定性。评价结果主要包括成本效果比、增量成本效果比、成本效果效率边际曲线、治疗净收益和成本可接受曲线。

　　药物经济及结果研究应用

　　药物经济及结果研究是一门集流行病学、临床研究、卫生经济学、生活质量评估、卫生政策和卫生服务为一体的交叉学科。其应用可获取各种治疗措施的相对价值，促进临床合理用药，提高卫生决策能力，解决药品定价及制定偿付政策时提出的问题——“该药品是否值得购买?”辉瑞卫生经济与结果研究副总监董鹏认为，通过临床研究来区分产品已经不再能够确保商业的成功，国际要求的趋势是在临床设计阶段就必须能够证明一个新产品的经济价值，并通过一些具体的经济指标来获知有关内部研发投资决策、定价、偿付以及营销所需要的信息。

　　董鹏指出，药物经济及结果研究将直接影响到一个产品的价格及偿付状况，因为这是一个定价的工具，以成本需求以及医疗保健产出为导向。凭借这个工具，加上对新产品所必需的定价策略和竞争性定位的清楚理解，便能比其他方法更快地得到现实的价格区间。

　　对于医疗保健决策者来说，在制定偿付决策时注意力焦点放在成本管理和质量保障策略上，力求最有效率和效果的医疗服务，对经济性方面的考量越来越重要。药物经济学分析正日益被用来协助决策者在有限的医疗保健预算内让金钱发挥最大作用。