农村基药目录亟待调整扩容

　　岳阳临湘某镇的刘大爷最近很闹心，他患有冠心病心绞痛，但他最常用的一些药物在镇卫生院却经常断货，为此，每次刘大爷只能跑老远的路去县医院或者镇上的个体药店购买。

　　“费时费力不说，在个体药店还怕买到假药。”刘大爷担忧地对记者说，去个体药店买药，比在医院买价格高，而且还不放心，怕会是假药。并且这些药物在别的地方买，也不能用医保报销。“如果农村患者还要经常去乡镇外面买药，也不能报销，那要新型农村合作医疗还有什么用?”刘大爷抱怨道。

　　刘大爷的遭遇并非个案。记者近期在湖南长沙、岳阳、常德等地农村地区调研发现，经常有些老百姓患病之后却在基层医疗机构买不到药，很多乡镇卫生院、村卫生室常用药、廉价药经常断货。

　　岳阳临湘羊楼司镇中心卫生院业务副院长沈万峰就对记者说，目前农村患者需要的急救药、妇科药、老年病药、结石病和风湿病药“廉价药”经常断货，群众看病很不方便，并且制约了基层卫生机构对常见病、多发病、慢性病的治疗能力。

　　“患有痛风的人买不到治疗痛风的基本药物别嘌醇片，患有前列腺炎的人买不到前列康，就连最常用的药物如消心痛、黄连素、碳酸氢钠片、维生素、甘草片等在乡镇医院都没有卖的。因为长期买不到基本药物，村民们都对现在的农村医疗颇有怨言。”某基层医疗机构人士说道。

　　基药目录药品种类少

　　谈及农村用药短缺的问题，专家表示，问题出在基本药物目录制度上。

　　专家指出，目前农村地区实施基本药物制度后，药品价格水分被挤出，但由于一些低价中标的药品生产厂家、配送厂家经常以“利润低”等理由拖延生产和配送，导致基层药品供不应求。

　　长沙望城区卫生局局长李爱武说，基本药物制度实施确定了520种基本药物，满足不了群众需求，很多治疗农村常见病需要的药品都没有纳入基药目录;基药招投标时，一些企业为了占领农村广大药品市场选择低价中标，随着药材原材料价格上涨、市场因素等影响，一些基药出现了价格倒挂的情况，药企不愿意生产，导致部分基药断货。

　　比如1.48元一盒100片装的维生素C、高血压病人常用低价药尼群地平等基药常常断货，而一些低价中标的基本药物生产厂家经常以“利润低”“配送难”等问题，拖延甚至拒绝给乡镇卫生院送货，导致部分量小的基本药品经常断货。

　　一些常用药正在消失。湖南湘潭市医保局副局长章奋强告诉记者，目前农村老人比较多，但老人用惯了的一些老药品却在消失之中，比如氯霉素眼药水、去痛片、果导片、大黄苏打片等老药价格低廉，却已难见踪影。“这些低价药利润低，厂家不生产，医生也没有开这些药的积极性。”章奋强说。

　　记者了解到，随着原材料、人工、物流等成本的上升，一些廉价药生产成本逼近售价，中标的药企在承受原料涨价之重的同时，只能微利甚至亏本保证市场供应，久而久之导致药企不愿意生产基本药物，转而生产价格高昂的替代药物，导致部分基本药物等廉价药在农村经常“断货”。 据了解，一些承担基药配送任务的企业由于利润不足等原因，常常不配送基药或者拖延配送，导致基层药品常常不够用，更是加剧了基层医疗机构的“药荒”。

　　另一方面，一些常用药物也不在基药目录中。一些乡村医生反映，健胃消食片、感康、安瑞克、绿药膏、速效伤风胶囊、妇炎洁、草珊瑚含片、小儿止咳化痰颗粒、感冒灵等常用药还没有纳入基本药物目录。

　　与此同时，随着农村老年病、富贵病增多，基本药物品类不足的问题也更加凸显。随着生活条件的改善，农民的饮食结构也发生了变化，很多农村人家中常常是鸡鸭鱼肉不断，加之农村健身设施有限，导致农村高血压、糖尿病患者增加，但一些常用降压药和降糖药并没有纳入基药范畴，导致常用药药品品种少，一些患者病情在基层无法控制，只好转到县级以上医院治疗。

　　值得注意的是，由于基本药物品类有限且配送不到位，导致不少基层医疗机构开始违规售卖非基药品种。

　　湖南一些基层卫生局工作人员告诉记者，以前乡镇卫生院可以自己卖药，药品种类比较齐全，2009年在实施基本药品的集中采购、统一配送之后，乡镇卫生院基本告别了“以药养医”的局面，医生的收入锐减，不少乡镇卫生院出现“药价降了、收入少了、医生跑了”的尴尬局面。

　　一位村医说，目前基层医生靠着基药和补贴根本没办法维持生活，只有想办法卖些非基药，再增添一些中医诊疗技术，借此可以收取一些中医诊疗费，以弥补取消药品加成带来的损失。

　　农村基药亟待调整扩容

　　对此，有专家建议，应该适时调整基药制度，对农村基药进行扩容。

　　首先应调整基本药物药品目录。赋予基层医疗机构部分基药采购使用权限，增加乡村医疗机构一定的基本药物品种，将基层使用的基本药物目录、新农合药物报销目录、城镇职工报销目录，统筹兼顾，合并为一个用药总目录，方便基层医生用药。

　　一些基层医生建议，应根据农村疾病谱的变化，重新修订基本药物目录种类，增加心脑血管、消化系统、呼吸系统、内分泌系统疾病等慢性疾病用药品种类，同时允许基层医疗卫生机构根据当地需要，在医保目录中自行增补一些非基药药品。

　　其次，应进一步完善基本药物制度，依据市场变化让基本药物招标价适当浮动，合理确定药企利润空间。业内人士指出，基本药物招标评标应加大质量权重，不能一味追求低价中标，而是通过对企业经济技术、市场信誉记录等指标进行综合评议，选定有实力和社会责任感的企业定点生产基本药物。

　　最后，在医药配送方面，应该加强对企业的监督。不仅需要在基药招投标环节认真审查企业生产能力、融资能力、配送能力等，确保中标企业有足够的生产能力，在随后的药品配送方面，也应该加强监督，备案登记不良行为，实行惩处和退出机制。确保药品价格合理、供应及时。

　　预防用药、慢病调理时，经方1两可折合1～3克应用。

　　治疗一般疾病时，经方1两可折合3～6克应用。

　　治疗急危重症，经方1两可折合6～9克应用。

　　涉及剧毒药的经方，宜参照药典。

　　疗效是中医的生命，辨证论治是中医的精髓。当辨证、选方、用药确定后，合理用量便成为提高临床疗效的关键。“理、法、方、药”为传统辨证论治体系的四个关键要素，而关于“量”的问题则缺乏系统的理论阐述。

　　方药用量策略指医生为追求最大疗效，选择最佳用量范围的过程。用量策略是方药剂量理论的重要组成部分，也是考量医生临床水平的重要标准。医圣张仲景《伤寒杂病论》之方药少而精，药专力宏，被誉为“经方”，是历代中医经典名方的集中代表。但因年代久远，度量衡屡经变异，使仲景经方之本源剂量成为千古之谜——关于经方1两如何折算，有几十种答案。

　　北京中医药大学傅延龄教授团队通过文献考证、经方药物重量实测、经方本原煎煮提取、方药临床有效性和安全性等一系列研究，最终考证出经方1两约等于13.8克。

　　经方本源剂量在临床中是否可以直接折算应用?如何在更宽泛的范围内寻找方药的合理用量?973计划“以量-效关系为主的经典名方相关基础研究”项目研究团队在中国中医科学院广安门医院仝小林教授的带领下，围绕此问题展开系统研究。

　　葛根芩连汤研究

　　葛根芩连汤出自《伤寒论》，由葛根、黄芩、黄连、甘草四味药组成，是治疗肠道湿热之协热下利的经典方剂。在团队前期的临床经验及研究中发现，葛根芩连汤具有确切的降糖疗效。故在973计划中，以葛根芩连汤治疗2型糖尿病(肠道湿热证)为示范之一，开展方药量效关系研究，探索方药量效规律。

　　团队以循证医学研究为核心，开展了葛根芩连汤整方治疗初发2型糖尿病的多中心、随机、双盲、剂量平行对照临床研究。低剂量组依据现代教材1两折合3克设计，中剂量组按1两折合9克，高剂量组1两折合15克。结果表明，葛根芩连汤能降低空腹血糖和糖化血红蛋白，且具有剂量依赖性。

　　江西中医药大学团队则通过不同剂量葛根芩连汤干预高脂联合链脲佐菌素糖尿病大鼠模型，证实葛根芩连汤具有降低血糖、糖化血清蛋白的作用。临床和实验研究共同证实了整方剂量与疗效之间具有量效关系。

　　团队通过《伤寒论》本原煎煮法与现代煎煮法的比较研究，发现现代煎煮法能提高有效成分溶出，更加节省药材。从有效性、安全性与节省药材综合考虑，推荐临床经方1两折合9克最佳。

　　随病定君

　　团队以葛根芩连汤为示范，科学揭示经方新用时君药的确立方法。

　　葛根芩连汤中葛根为传统认识的君药，现代研究表明，在治疗糖尿病时，黄连与降糖具有密切的关系，可能为药理效应的君药。基于此，研究分别改变了君药葛根、黄连的剂量，余药剂量不变，进行随机、双盲、多中心研究，以评价随着君药剂量变化对降糖效果的影响。

　　研究发现，在降糖方面，黄连在葛根芩连汤治疗2型糖尿病中起主要作用。提示在证候确定的前提下，当主病发生变化时，君药须重新确立。在证候和主病确定的前提下，君药剂量变化会影响整方的疗效。以此为据，提出了“随病定君”的临床用量策略。

　　量变致反

　　此外，糖尿病大鼠的实验研究发现，给药后葛根芩连汤整方剂量变化对2型糖尿病大鼠血清中的血糖存在着一定的量效关系。采用拟合分析结果显示，其量效曲线为抛物线形，即原方的中剂量为最佳剂量，超过此剂量，血糖不降反升，证实了“量变致反”这一中医理论。

　　在对“量变致反”机制的揭示中，研究人员通过对方中主要有效成分小檗碱和黄芩苷采用血清药理学、药代动力学、基因转录组学和量化代谢物组与中药复方量效关系进行整合系统研究的思路与方法，证明出现抛物线形量效曲线的原因是与黄芩苷为部分激动剂有关，即黄芩苷小剂量时与小檗碱具有协同效应，大剂量则抑制——这可能是葛根芩连汤疗效出现拐点的原因。

　　项目组在葛根芩连汤、麻杏石甘汤等示范经方临床、药理、药学、煎煮等系统研究基础上，通过文献荟萃、问卷调查、专家咨询，从疾病、处方、药物和患者等多角度综合考虑，提出经方临床用量策略，并由世界中医药学会联合会方药量效研究专业委员会发布：预防用药、慢病调理时，经方1两可折合1～3克应用;治疗一般疾病时，经方1两可折合3～6克应用;治疗急危重症，经方1两可折合6～9克应用;涉及毒剧药的经方，宜参照药典。(中国中医科学院 广安门医院 赵林华 连凤梅 何莉莎)