国务院定调医疗服务价格

　　10月15日，中共中央国务院印发《关于推进价格机制改革的若干意见》(下称《意见》)【这里】。《意见》明确了6大重点领域价格改革方向，其一便是理顺医疗服务价格。

　　理顺医疗服务价格，《意见》要求建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，到2020年基本理顺医疗服务比价关系。

　　医疗服务价格调整工作如何在公立医疗机构与非公立医疗机构中进行?《意见》要求落实非公立医疗机构医疗服务市场调节价政策;公立医疗机构医疗服务项目价格则实行分类管理。

　　所谓公立医疗机构医疗服务项目价格的分类管理机制，具体指对市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务项目价格实行市场调节价。其中医保基金支付的服务项目由医保经办机构与医疗机构谈判合理确定支付标准。

　　配合医疗服务价格调整工作，《意见》要求进一步完善药品采购机制，发挥医保控费作用，药品实际交易价格主要由市场竞争形成。

　　此次，国务院改革价格机制的基本原则之一是坚持市场决定作用。“凡是能由市场形成价格的都交给市场，政府不进行不当干预。”

　　而根据《意见》，非公立医疗机构的医疗服务价格完全交由市场调节，而公立医疗机构的部分医疗服务项目实行市场调节。对此，北京大学第三医院医保办主任胡牧在接受健康界采访之际曾表示，他认为医疗服务价格应该交由市场调节。

　　国务院要求围绕深化医改目标，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则，推进医疗服务价格改革。通过合理调整医疗服务价格，同步强化价格、医保等相关政策衔接，以确保医疗机构发展可持续、医保基金可承受、群众负担不增加。

　　医疗服务价格调整工作应该如何具体开展?还有待专项政策的出台。根据国务院2015年部分重点工作任务分工及进度安排表，国务院要求发改委于2015年12月底前完成制定开展医疗服务价格形成机制改革试点的指导性文件。

　　在医疗控费和分级诊疗的大背景下，利用互联网技术来推动分诊日益受到关注，而在这其中，尤其以网络医院的发展最为迅速。以二院为代表的网络医院模式获得了较快的扩张，该网络医院已经与国内排名前20名的连锁药企签订了合同，意向完成50000家药店的签约;在广东省全部21个市、120个县区建立了接诊点，已建立接诊点1500个、培训运行1000个。

　　表面看来，让病人通过远程的方式也能看三甲医院医生的模式能快速将病人回流到基层，从而带动基层医疗的发展并进而解决医疗费用增长过快的问题。但这一模式内在有着无法消解的悖论，而这一悖论又将完全消解模式本身。

　　从美国的发展轨迹来看，远程问诊自身的价值主要是解决医疗服务的可获得性和帮助支付方来控费，这一商业模式的发展必须以此为依归。但是，中国的远程问诊面临着不同的市场环境。首先，中国病人对于普通社区医生的可获得性非常强，不存在美国那种需要排队等待预约的情况。但病人并不信任基层医生，他们更多的是需要三甲的医生来治疗普通疾病，而三甲医生总体供应是有限的。

　　因此，中国远程问诊需要提供的是三甲医生，这就导致病人对医疗服务的可获得性依旧不足。因为三甲医院的医生平时忙于线下服务，对他们来说，线下看一个病人是3-5分钟，线上看一个也是需要这么多时间，而且还很难真正下诊断。远程的技术并不能解决可信赖的医生供给不足的问题，因此，远程问诊自身很难快速发展。

　　其次，从医疗控费的角度来看，远程问诊在中国要降低的并不是服务费用，而是产品费用。由于中国医疗服务费用长期被压低，即使像美国那样将诊费直接压缩一半以上，也起不到真正的控费作用。

　　中国长期形成的以药养医的模式导致真正推高医疗整体费用的是产品，因此远程问诊如果能降低产品费用确实能取得控费的效果。从目前的模式来看，三甲医院确实将药品或检查的收入都让渡给了药店或基层医疗机构。尽管基层医疗机构和药店在药品的品种和检查的服务种类上还有很大的欠缺，但随着医药电商和第三方检查的发展，这类缺口可以进一步补齐。

　　从长期来看，如果未来三甲医院真的愿意让渡产品收益给基层，也就意味着三甲医院的门诊将无钱可赚，而仅靠如此微薄的诊金是无法养活医生的。当然，因为远程问诊只能解决小病和慢病，这将进一步引导三甲的线下门诊只去关注疑难杂症和重症，从而真正的起到了分流的作用。但问题是，这些以看远程问诊为主的医生将何去何从，他们如果留在三甲，靠什么养活自己。

　　如果进入基层，这种依靠三甲来发展的模式也就完全失去了意义。所以，如果这种模式真正发展起来，以三甲为依托的网络医院将自我消解，但对于分级诊疗的发展或许会有一些贡献。

　　从上述分析来看，网络医院并不能提高病人希冀的医疗服务的可获得性，对于医疗控费或有帮助，但目前还很难看到效果。而从政策面来说，以三甲为核心的网络医院是与分级诊疗完全背道而驰的，不仅不能帮助病人下沉，反倒是成为了大医院进一步扩张的工具。广东二院是一家自身业务并不繁忙的医院，有较强的动力通过线上途径去扩大业务量，这是将远程问诊作为大医院扩张的手段。

　　总体来看，分流的核心是提供更多合格的值得信赖的医生，而不是仅仅依靠三甲医院的医生多点执业或者通过远程问诊等技术手段。由于中国医疗体系的特殊性，远程问诊的价值始终无法得到真正的体现，这也就意味着远程问诊难以获得大发展。在中国，远程问诊的爆发点不仅仅是需要控费等政策，核心还在于整个线下医疗体系的转变。