癌症为何如此难以击败 “进化论”又被搬出

　　近日，发表于《Biotechnology & Biotechnological Equipment》杂志上的研究从进化论角度揭示了癌症难以治愈的另一个关键因素，这或许是保护地球生命的一种进化机制。

　　去年，PNAS上一则关于癌症进化论的报道受到了各界的关注，该研究颠覆了累积突变导致肿瘤的观点，支持细胞数量受进化压力的影响。该文章阐述了健康的组织生态系统促使健康细胞战胜癌变细胞，当组织生态系统发生变化如老化、吸烟或者受其他压力影响时，癌变细胞可迅速适应变化后的环境，并在自然选择中一代又一代传承。这种肿瘤形成的新思路对癌症治疗和药物设计有深远的影响。

　　近日，发表于《Biotechnology & Biotechnological Equipment》杂志上的研究从进化论角度揭示了癌症难以治愈的另一个关键因素，这或许是保护地球生命的一种进化机制。

　　作者Rumena Petkova和Stoyan Chakarov解释道，人类机体一般能通过一系列的“检查点”来有效识别并修复损伤的DNA。当DNA损伤不能被修复时，细胞通常会进行细胞凋亡过程，但如果该过程无法发生时，基因池中的DNA则会发生突变，最终癌症成为了“最后的检查点”吞没缺陷细胞。

　　Petkova和Chakarov解释说，癌症与衰老似乎与DNA修复和细胞凋亡一样，是一种关键的进化机制。根据他们的理论，万能的、彻底的癌症治疗方法是不可能存在的。

　　“尽管现代医学取得了一定的成功，但癌症很少被完全治愈，甚至还成为了患者死亡的直接或间接原因，因而防止细胞复制性衰老或凋亡时的程序错误是预防癌症的关键。”

　　对于个别患者而言，我们似乎确实战胜了癌症，这对患者和家庭也非常重要。然而，目前很少看到痊愈的癌症患者。现代医学或许能够治疗某些癌症以及使癌症进程放缓，这也是当前医学进步带来的成果。

　　目前，在现代医学技术的帮助下，很多患者生活质量得到了改善，寿命也得到了适当的延长，并且随着技术的发展，更多类型的癌症将得到治疗。

　　作者最后得出结论：从这层意义出发，人类距离有效抵御癌症的目的又进了一步。

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　　癌症是组织生态系统变化的产物

　　DeGregori模型归为一句话就是：癌症是组织生态系统变化的产物。DeGregori博士指出，老龄化、吸烟、遗传因素差异或者其他因素的影响，改变了组织结构的生态系统，使新类型细胞代替健康细胞。

　　以如下两个进化场景为例：在一个长满草的草坪上，草坪在健康状态下可有效抵御蒲公英。在恐龙时代，环境使巨型蜥蜴有生存优势，直到流星撞击改变环境后，才有利于新物种的进化并更好地适应环境。

　　让我们从草坪开始：健康细胞优先选择健康的*生态系统，但当*生态系统发生老化或吸烟等引起变化时，癌变细胞往往很快适应受损系统。在这种场景中，DeGregori博士建议探索如何发展健康的组织生态系统，就像在草坪上施肥，而不是除草。

　　那么当组织变化后会发生什么呢?以恐龙为例，6500年前，温暖湿润的环境适合恐龙生长，尽管此时还有一些早期的哺乳动物。但巨大的流星撞击改变了星球的环境，也改变了生态系统的基本动力，正是这种生态系统的调整使最终主宰地球的生物发生改变。

　　DeGregori提出的模型是有研究支撑的，研究表明突变能引发癌症但不一定能提高细胞的适应性。事实上，健康细胞太过喜欢健康组织环境以至于任何突变都能使它们感到不适应。

　　例如，在肿瘤的发展过程中发现一些癌变细胞能在缺氧的组织环境中生存，但这种适应性优势仅在缺氧组织中，在健康的富氧组织中，癌变细胞的这种优势几乎为零。在健康组织中，癌变细胞与健康细胞相比没有竞争优势。在竞争中，癌细胞被打败并死亡，或者癌细胞的数量被抑制保持在很小的数目水平。

　　对组织的选择压力是癌细胞生长的屏障

　　众所周知新的物种由新的基因组成。当然，癌症的发展需要突变和基因的改变，那么这些突变是如何导致癌症的呢?这也许不是突变创造了“超级细胞”，致癌突变往往或总是存在*中，但选择压力往往成为它们的障碍。直到生态系统和选择压力发生了变化，癌细胞才会比健康细胞有更高的生存机会，随着时间的推移，最后癌细胞击败健康细胞。DeGregori博士指出干细胞模型的研究显示癌症对组织的选择压力比组成细胞的压力更强大。

　　从进化角度重新制定抗癌计划

　　DeGregori博士指出最后指出，携带“新基因”的癌症是生态系统变化的产物，然而癌症生物学家关注的是癌症风险因素如何与老化或吸烟导致的突变有关，而不是专注于组织环境如何改变以及这种改变如何影响突变细胞的适应性。我们可以避免一些组织的恶化，比如选择正确的生活方式如不吸烟等。但遗憾的是，我们避免不了衰老。关于癌症对组织功能的选择性的新理解或许可以提供一个更好更长的抗癌方式。

　　建立分级诊疗制度建设逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗和就医模式，是新一轮深化医改的重要目标，也是提高医疗资源利用效率，缓解“看病难、看病贵”的重要举措。

　　其中，基层卫生机构“接得住”是实现分级诊疗模式的重要基础，其突破口便是实施符合中国国情的家庭医生签约服务。

　　国务院七部委联合印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，恰逢其时。

　　推进家庭医生签约服务是实现分级诊疗的关键，其原因主要有两点：一方面，伴随着医学模式的转变与人口老龄化趋势，慢性病逐渐呈现“井喷”格局，但这些长期带病生存的慢性病患者不仅需要良好的治疗方案，同时还需要提供连续性、综合性和个性化的社区干预服务，如高血压、糖尿病患者的健康教育、血压/血糖持续监测、行为生活方式改变等;另一方面，随着医学技术发展越来越趋于专业化、精细化，导致呈现出“高健康需求”与“高服务技术”之间的错位格局，在现实中很多患者很难准确找到相契合的医疗服务技术，就会出现诸多病急乱投医的现象。

　　通过建立家庭医生签约服务制度，借助家庭医生的综合服务能够帮助缺乏专业知识的患者提升合理选择医疗机构就医的行为能力，获得长期、协同的健康照顾。

　　在构建分级诊疗制度背景下，如何做好家庭医生签约服务呢?应该按照十八届三中全会提出“统筹推进保障制度、服务、公共卫生、药品供应、监督体制的综合改革”的精神，加强医疗与医保、医药部门的协同性，深入推进家庭医生签约服务与医保支付方式联动改革，着重加强家庭医生签约服务制度的“一体两翼”式的机制创新：“一体”(本体)即通过完善组织管理机制，明确家庭医生、签约对象双方的权利与义务，围绕签约服务构建以家庭医生为核心的新型服务模式，赋予家庭医生在服务体系中的服务提供、平台资源、团队管理以及考核分配上的自主权力。

　　“两翼”其一是构建协同服务机制，对家庭医生开展签约服务提供社区卫生服务中心内部、二、三级医院及区域性医疗资源共享平台等全方位协同支持，以提升家庭医生服务能力。

　　“两翼”其二是构建合理的补偿激励机制，围绕契约服务建立医保按签约人头支付服务费的补偿机制，逐步形成与签约服务绩效相挂钩的家庭医生收入分配机制，使家庭医生有动力提供更多有价值服务，多劳多得，优绩优酬。

　　并借助医保支付方式这个有力杠杆推动改革，同时更加合理配置与使用医保经费，提高医保基金绩效水平。

　　只有实施有效、双赢的联动协同改革，改变医疗卫生服务供给模式和百姓就医行为，才能将医疗重心回归社区基层，实现有序就医、分级诊疗的服务格局，从而达到控制医疗费用、改善健康管理效果、提高服务满意度的政策目标，促进健康中国建设。