热点关注 围剿药价中的政策深思

　　医药本是共兴共荣的上下游产业，相互托举，相互依赖，医与药的关系是否应衍变为今天的相煎何急，甲推脱乙?还是各自修身，共同配合?

　　药价近年医改宣传中总是将控制药价成果显著放在首位，对于民众整体医疗费用仅以“居民个人支付比例降低两三个点，从而有效减轻民众负担”一笔带过，而各地医改报告中，很多省市整体医疗费用和人均医疗费用仍在上升，并未因药改成果显著带来民众医疗费用显著下降。

　　政策的另一面警思

　　饱受争议的二次议价实行地区，企业让利至少20%~30%，一些医疗机构并未取消加成，一只手拿着15%的加成，另一只手再拿走企业高额让利，本该坚守公益性的医疗机构就彻底成了逐利机构，如果再借机上调医事服务费、诊疗费等各项医疗费用，民众和药企两头挨宰，医疗机构这个会哭的孩子还会继续伸手和国家要补助，这样的政策设计与实施不得不引人深思。

　　即使是取消加成的地区，二次议价让利幅度远远高于医药加成，政府高额补贴，医疗费用全面上涨，同样让人不得不质疑。全国样板地区三明县级医院医改后五六千元的次均费用、基层卫生院次均三四百元的药费仍高得令人咋舌。当药费大幅缩水，民众的医疗费用支出并没有显著改观，医疗支出仍在持续上涨。三明药占比已降至30%以下，以县级医院为例，人均五六千元的费用中药费仅占1/4，医改目标是降低药费，消灭药企，还是真正有效降低民众看病费用，提升满意度?

　　当洛赛克意外地成为三明医院控费的代表性案例时，其实三明在福建市场占比很小，贵族药的消费未必能有多高的份额。用来对比的单独定价产品和仿制药价格是否同一时期，还是穿越了不同年代仍需严谨。但更需深思的是，国家在制定单独定价等特殊定价时的产品定价依据与享受特殊定价的时限是否真正科学和完善，单独定价产品与仿制产品是否应有如此大的天壤之别，是否该终生坐享其成?

　　降价应否一视同仁?

　　另一个关注焦点则是，国家基药目录中同样活跃着众多单独定价产品和贵族药的身影，几十元、上百元、数百元的产品丝毫不鲜见。以往基药不分层次，全国最低价联动，将大手笔投入运作基药目录的众多外企和品牌企业杀得人仰马翻，而今政策允许科学分组，也意味着这类产品在原本以低价产品为主的基药市场中重又东山再起，也必然消耗更多的医保开支。福建一贯的比拼产品降幅而非产品直接价格的议价规则更是令人啼笑皆非。低价产品已经降得山穷水尽，又如何拼得过白富美们的丰腴妖娆?各种令人眼花缭乱的挂网规则究竟是淘汰低价还是鼓励促进降价，实在成了心知肚明的弯弯绕。

　　抗生素用药同样如此，非限制类产品中本是小品类的抗真菌产品近千元的就占了好几个，比例超常，用药既未遵循产品由低到高，价格由廉到贵的原则，前提条件依然是这些企业更有资金实力对专家进行全方面公关进得目录，与之形成鲜明对比的则是，一些常用产品全线被砍，其结果依然是民众超前消费贵族药，小病大处方，民众、国家双双损失。

　　如果我们真的想控制药费，是否应对产品分门别类，部分严加保护，更多产品却遭到了无情甚至无辜严打?如果我们真的想控制医药费用，是否应对医和药区别对待，对医宽容，百依百顺;对药严苛，把医疗机构的用药问题连同养医疗机构的责任一股脑完全推给了药企。

　　降价60%，什么概念?

　　浙江近日更是抛出了新的眼球论，药价平均降低60%，令业界哗然。浙江近5年未招标，即使是杀价成风的宁波降幅40%~50%，温州、绍兴、义乌降价30%~40%更为普遍，全省降价60%从何而来?如以过往零售价对比，有其可能。但零售价历来就不是产品的真实售价。

　　中标价降低60%，对普药和半普药类产品有其可能，其他地区一年半到两年一招标，同质化产品往往两三轮标价格就已降得一塌糊涂。但也正是一轮又一轮的压低价格，导致大量低价产品快速消失和灭绝，换之以价格更高的替代产品。待这些产品以低价药的身份重新出现时已比过往价格上涨了30%，甚至300%以上。降价究竟是让民众用上了低价药还是将低价药淘汰出局值得思量。

　　药品销售价格降低60%有无可能?过于水分的一些产品有其可能，但仅仅是极少数，多数产品完全没有可能。产品价格逐渐下降有其自然的规律性，未必就是虚高，当然也有政策和竞争使然。但新品前期背负着研发、GMP、营销等各项沉重的待摊成本，价格不可能过低，那样直接导致企业经营倒挂，等产品有一定销量后，规模化成本自然降低。

　　新品研发费用数百万、上千万元，GMP投入数千万、过亿元，企业产品一支没卖，这些成本也要先行支出。仅税收和物流成本这样的非主流成本即已占到药品成本的20%~30%，更未覆及生产成本、研发费用、营销费用、GMP投入、财务费用等核心成本。这样夺人眼球但极其不严谨的提法直接导致药企和整个制药行业被公众和政府曲解，直接妖魔化。

　　医药本是共兴共荣的上下游产业，相互托举，相互依赖，医与药的关系是否应衍变为今天的相煎何急，甲推脱乙?还是各自修身，共同配合?本是行业管家和领路人的政府是否也应秉持爱护行业和企业、支持医药行业和企业发展的初心，像倾听医疗机构对医改的心声一样，听一听企业和市场对药改的心声。真正从市场和民众需求出发，从行业经营规律和实际运营成本出发，将医与药各自的责任归位，共同围剿医疗费用飙升这匹野马，有效减轻国家和民众的负担，会比单纯围剿药价更切中本质，众望所归。

　　“两保合一”启示录——多管齐下降药价，冬天真的来了

　　随着2016国家医保控费大势的来临，医保部门将摆脱以往人们印象中幕后“财务部”的角色，真正步入到对药品价格拥有杀伐决断的操盘地位中来。

　　1月12日，国务院正式下发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)(以下简称3号文)。

　　早从去年至今，两保合一的消息就一直不绝于耳，而在先前的一次业内会议上，国家卫计委相关领导就明确表示：“针对医保并轨的问题，目前还做不到‘三保合一’，可以先做到‘两保’合并”。而3号文的落地推进，意味着从国家层面，“两保合一”已经正式步入了正轨。

　　3号文中有两点值得我们认真思考

　　医保目录统一后，到底归谁管?

　　在3号文六个统一(“统一覆盖范围”、“统一筹资政策”、“统一保障待遇”、“统一医保目录”、“统一定点管理”、“统一基金管理”)中，“统一医保目录”格外受人关注。统一医保目录中，3号文这样表述：“要遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，有增有减、有控有扩，做到种类基本齐全、结构总体合理。完善医保目录管理办法，实行分级管理、动态调整”。

　　亲，这样的话您是否眼熟?没错，在当前如同雷霆万钧之势的各省招标中，这样的话语屡见不鲜，在3号文中再次出现，道理其实很简单：国家也没有多少钱，要想如同以往轻松进入05版、10版医保目录，那将何其之难，尤其是那些万能神药。

　　还有一点，我们应当关注：医保目录统一根本上统一的是钱、财、物。推进城乡统筹医疗保障工作，既与各地的经济水平相关，也与每个区域的医疗保障水平有关。但现实的问题是，医保目录统一后，归谁管理?

　　目前，全国各地的城乡医疗保障体系还是较为松散，到底由谁来牵头统一管理、协调?这是一个非常关键的事情。毕竟，这六个统一，如果仅仅依靠单兵突进，那么工作一定是步调紊乱。

　　医保支付标准动态调整或成趋势

　　3号文要求，要系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。

　　众所周知，在新一轮药品价格改革体系中，“通过合理制定医保药品支付标准，探索建立引导药品价格合理形成的机制”，是一个关键中的关键，是新医改步入深水区比较难啃的硬骨头。医保基金作为重要的药品费用支付方，必须快速到位。

　　但是目前，国家级的医保药品支付标准却一直迟滞难产。因此，3号文中再次强调，要“建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准”。

　　再看地方，目前已经设定医保支付标准的区域，比如福建，则疯狂鼓励医院开展二次议价。对于公立医疗机构来说,医保支付并未给现行的药品销售带来变化,基本上药品支付标准就是2015年中标价。但是,需要关注的是根据福建现行医保支付文件，在医疗保险药品费用结算方面，定点医疗机构医保药品销售价格低于医保药品支付标准(限额)的，按实际销售价格结算药品费用。议价后的成果归当地财政所有,然后当地财政按照一定的标准发给医疗机构。

　　这意味着什么?

　　笔者认为，医保部门参与药价改革之后，将医院这一强势下游作为议价主体，医保支付标准的动态调整可能会成为一种趋势。随着2016国家医保控费大势的来临，医保部门将摆脱以往人们印象中幕后“财务部”的角色，真正步入到对药品价格拥有杀伐决断的操盘地位中来。虽然，医保支付标准并不意味着等同于医保支付价格，但是在各地，标准的最终落脚还是回到价格中去。

　　看看安徽的医保支付限价，再想想重庆的医保支付标准实施，不妨再放眼瞧瞧南京预计将于明年出台的医保支付相关政策。可以预想，在医保资金趋紧的压力下，2016年，通过省级药品集中采购也好，通过医保支付标准确定谈判也好，“砍药价、降药价、低药价”的思路仍将持续。

　　多管齐下降药价，冬天，真的来了!