如何筛出心血管疾病高危患者

　　心血管疾病严重威胁我国居民的健康，进行高危患者的早期干预可以有效地减少死亡，提高成本效益，降低患者的疾病负担。如何进行心血管疾病高危患者的筛查?近日召开的慢病防治规范化标准培训及病例讨论会上，杜昕教授对此进行了解答。

　　一、高危患者筛查的必要性

　　心血管疾病预防药物，如他汀类、β受体阻滞剂、阿司匹林等，对所有患者的相对治疗效果相同，但高危患者风险基数大，药物降低心血管风险的绝对治疗效果好，成本效益佳。

　　可能罹患心血管疾病的患者，并无血压、血糖、胆固醇的界点。并非只有伴高脂血症、高血压或糖尿病等疾病的患者才有患心血管疾病的可能，血脂、血压不高的患者也可患心血管疾病。研究也显示，冠心病(CHD)患者与非CHD患者的胆固醇分布几乎重叠。因此，必须进行高危患者的筛查，将有限的医疗资源运用少数高危患者中，提高心血管疾病预防的成本效益。

　　二、综合考虑多种危险因素

　　心血管疾病的危险因素众多，而且危险因素越多，患者发生心血管疾病事件的可能性越大。各种危险因素之间具有较强的相互作用，仅对单一危险因素进行筛查具有一定的局限性，多种危险因素综合考虑才能得到更优的筛查结果。

　　年龄是最强的决定因素之一。对于伴有高血压、糖尿病、吸烟等众多风险因素的年轻患者，即使不进行干预一般也会存活较长时间，但对于相似的老年患者，则需进行积极干预。

　　举例

　　病例1：女性，35岁，收缩压(SBP)为150 mmHg，无家族史，其他检查正常。

　　病例2：男性，60岁，SBP为140 mmHg，吸烟(每天20支)，体质指数(BMI)=28 kg/m2。

　　哪位患者更可能在降压治疗中获益呢?

　　分析：病例1患者虽然血压高，但是比较年轻，10年内患心血管疾病的风险为0.5%，即使不进行降压治疗也会存活较长时间。相反，虽然病例2患者的血压不太高，但年龄较大且肥胖，其10年内患心血管疾病的风险较高(7.3%)。因此病例2患者更需要进行降压治疗或其它干预。

　　三、风险因素评估方法

　　1. Framingham风险评分

　　最早预测CHD风险的是Framingham风险评分，下图为男性患者的Framingham风险评分。根据患者的年龄、总胆固醇水平、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平、吸烟状况等计算分值。

　　2. EuroSCORE

　　该软件在危险因素输入后可以自动计算出风险评分。

　　3. ACC/AHA评分软件

　　该软件不仅可以计算出10年及终生动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)患病风险，还可以计算出控制好所有危险因素时，10年及终生ASCVD患病风险。

　　年轻高血压/糖尿病患者的10年患病风险较低，但终生风险高，这更利于说服年轻患者进行相关风险因素的控制。

　　4. 缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险度评分

　　武阳丰教授的缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险评估方法，主要针对我国患者的特点进行风险因素评分。

　　5. 社区危险预测系统

　　该系统是为了节约医生时间，提高准确度而设计的，可以自动提取危险因素，计算10年内风险。

　　6. 简化量表

　　对于部分患者而言，上述几种量表既要检测胆固醇，又要检测血糖，大大增加了患者的经济负担。简化量表仅需患者提供吸烟、血压、性别、年龄等状况即可，且准确度与上述量表类似。

　　四、风险评估中的常见问题

　　Framingham评分在美国研发，主要针对美国人，在我国应用会显著高估心血管疾病风险。建议国人采用ICVD 10年发病危险评估方法，其针对我国患者的特点进行评估，准确性更高。需要注意的是，无论运用哪种评估模型，都要了解其预测何种心血管风险。

　　患者在评估风险后，若不患有其他疾病可以在4~6年后再次评估。由于患病"非0即1"，因此风险评估不能准确预测是否患病，只是评估了患病风险，方便医生与患者的交流，提高服药依从性。

　　高敏C反应蛋白(HsCRP)、家族史、ABI和钙化积分等，可以在评估结果不确定时，起辅助评价作用。

　　最后，杜昕教授指出，高危患者的心血管疾病风险高，对其进行干预后，可以避免心血管事件的发生。但由于这部分患者比重很小，对于减轻整个社会的心血管疾病负担微乎其微，因此，只有降低整体人群的患病风险，才能降低社会负担。

　　10月24日，中国老年保健医学研究会老年认知心理疾病分会第四届学术年会上，首都医科大学附属北京安定医院老年科主任毛佩贤教授带来了《老年痴呆患者的情绪管理》的精彩报告。

　　一般认为，认知症状是痴呆的重要临床标志，但精神行为症状(BPSD)往往影响疾病的发展，甚至主宰痴呆的病程。 BPSD的存在对患者的认知损害、疾病恶化、社会功能受损和生活质量下降影响重大。因此，妥善解决BPSD症状是临床医师面临的重要问题。

　　BPSD症状中除了幻觉和妄想之外，几乎都与情绪因素相关。从精神病理学角度看，BPSD情绪症状，如抑郁/恶劣心境、焦虑(担忧、纠缠)、易激惹/情绪不稳定、淡漠等都属于明确的情绪受损症状。相关症状如激越/攻击、脱抑制和行为紊乱的基础也与情绪问题相关。

　　BPSD的机制及影响因素

　　神经影像学和生物标记物研究证实，BPSD情绪症状与神经缺陷密切相关。抑郁与单胺类神经递质功能降低，前额叶代谢水平下降相关;淡漠则主要与额叶区域结构萎缩和功能下降相关(额叶区域与激励和奖赏机制有关);激越/攻击行为常与前扣带回、岛叶、额眶部、外侧颞叶部的皮层功能障碍、胆碱能功能障碍以及纹状体D2/D3受体过度活跃相关。

　　BPSD发生的影响因素众多，总的来说，主要原因是由于神经系统退化、变性导致神经网络的受损，进而导致患者整体心理承受能力的下降，出现精神行为症状。同时，这种能力的下降也与患者本身、照料者、环境因素密切相关。一旦患者出现BPSD症状时，应细致分析其发病的原因，对症管理。如果BPSD症状是由于后者因素引起，应采用非药物治疗如心理治疗;而由于神经系统病变导致BPSD症状，则有必要采用药物干预。

　　老年痴呆患者BPSD的非药物治疗

　　老年痴呆患者的非药物治疗，包括心理治疗、物理治疗及照料与看护。

　　(1)心理治疗

　　老年痴呆患者的非药物治疗中，心理治疗的困惑在于，患者能否接受心理治疗。针对轻度AD患者，可使用一般心理治疗方法。如支持性心理治疗，可解决患者眼前的情绪问题，起到疏导、安慰作用，有益于控制和改善患者的情绪;针对患者认知功能的恢复，目前来看，尚缺乏大型研究支持。尽管没有关于AD患者的心理治疗，但CBT有效改善老年抑郁症患者的认知功能的研究提示，CBT或可有益于轻度AD患者认知功能的改善，还需要进一步的相关研究。

　　(2)物理治疗

　　老年痴呆患者的物理治疗中，电休克治疗(MECT)是比较新的、安全性较好的治疗方法。重复经颅磁刺激(rTMS)已在临床有所应用，以往研究表明，rTMS可缓解AD患者的精神行为症状。2014年发表于《Journal of Neuroscience and Mental Health》的一项国内研究共纳入了38例AD患者，分为rTMS治疗组和对照组。研究结果显示，治疗2周后与治疗基线比较，患者的NPI得分没有明显的改善，但治疗6周后，rTMS治疗组的BPSD情绪症状显著改善。该研究提示重复经颅磁刺激治疗AD患者，治疗初期改善可能不明显，但持续治疗疗效显著。

　　(3)照料与看护

　　治疗AD患者，照料与看护同样举足重轻。首次诊断后进行全面护理评估，每6个月评估患者的痴呆严重程度，按照不同阶段，制定照料计划，实施分期照料。

　　老年痴呆患者BPSD的药物治疗

　　当心理治疗等非药物治疗无效时，我们有必要采取药物治疗干预。老年痴呆患者的药物治疗，重中之重首选促智药物，旨在改善患者脑功能。针对AD患者可能出现的抑郁、精神、焦虑等症状，有时也应用对症药物，但在临床实践中应谨慎选择。

　　(1)促智药物

　　目前常用的促智药物主要分为两类：胆碱酯酶抑制剂(ChEI)和N-甲基-D-天门冬氨酸受体拮抗剂(NMDA受体拮抗剂)。

　　? 胆碱酯酶抑制剂(ChEI)是治疗老年痴呆的一线药物，主要用于治疗轻、中度AD，对认知症状、非认知症状均有效。代表药物为多奈哌齐，2011年发表于《Alzheimer Disease and Associated Disorders》杂志的一项多中心、开放性、前瞻性研究，纳入了529名轻、中、重度AD患者，使用多奈哌齐治疗6个月，NPI量表得分提示，多奈哌齐可全面显著改善AD患者的BPSD症状。