婴幼儿呼吸道血管瘤

中国母婴品牌网讯婴幼儿血管瘤(infantile hemangiomas，IHs)是婴幼儿最常见的良性肿瘤，大于50％的血管瘤发生于头、颈部，仅少部分累及呼吸道和口腔，如口咽、喉咽、会厌、室襞，声门下、上段气管等。其中喉是呼吸道最常受累的部位，其原因一直未被阐明。声门下血管瘤(subglottic hemangioma，SGH)较少见，但因肿瘤生长部位的特殊性及其不断增殖生长的特点，引起呼吸道梗阻及呼吸窘迫可危及生命，则更需要早期认识、及时有效的诊断和治疗。

呼吸道血管瘤，特别是婴幼儿SGH，大约占喉部病变的1.5％，对于SGH确切的发病情况未知，有文献报道其最常发生在女性，女男之比约为2:1。婴幼儿SGH可伴随皮肤，尤其是面部血管瘤。据报道在颜面部、下颌胡须样分布的皮肤血管瘤患儿约有60％合并有SGH 。

SGH起源于中胚层。由于病变罕见及难行活检，多数病理特征来源于皮肤血管瘤。有学者发现血管瘤葡萄糖转运蛋白异形体1(GLUT一1)免疫组织化学染色为阴性，提出SGH在免疫组织化学上与皮肤血管瘤是不同的。然而近期Badi等一项多中心研究证实了大部分的SGH在组织病理学及免疫组织化学上就是婴幼儿毛细血管瘤，并且与其他解剖结构上的血管瘤相似。SGH病程发展包括3个阶段：初始增殖期，在出生6～18个月快速增长；如未予治疗，肿瘤将经历相对稳定期，持续数月；最后阶段为自然消退期，可持续数月至数年，但并非患者均有此阶段。虽然血管瘤是一种自限性疾病，但其消退过程较为缓慢，50％的患者在5年内完全消退，70％则在7年内完全消退，100％在12年内完全消退：尽管这些数据是来自于皮肤血管瘤的病变消退过程，但声门下血管瘤有着与之相似的病程。

SGH在新生儿期无特殊表现，2～3个月时可出现呼吸道症状就诊。主要以反复喉喘鸣，声嘶，犬吠样咳嗽及呼吸困难为症状，在哭闹和上呼吸道感染时加重，安静时可减轻。随着瘤体增大，其呼吸道梗阻症状进行性加重，表现为持续性喉喘鸣、发作性呼吸困难、发绀等，进而危及生命。

呼吸道血管瘤的诊断基于病史和电子(纤维)喉、气管镜检查和影像学检查，内镜下可见声门下区黏膜损害，对称或不对称的表面光滑的新生物，为红色或蓝色(取决于黏膜层病变叠加的厚度)、质软，病变多位于左侧，也可位于右侧、环周或者双侧，并可延伸至气管上段。显像模式如血管造影、超声、CT、磁共振成像(MRI)有助于血管瘤的诊断。已报道声门下呼吸道的不对称变窄是SGH特异性影像诊断，然而Cooper等研究发现仅有50％的SGH呈现不对称变窄，而其他呈现对称性窄。Koplewitz等推荐动态的增强造影CT是一项首选的有价值的非侵袭性检查，多维平面重建更能诠释病变的部位、范围、狭窄程度及周围累及的组织等：如怀疑有血管瘤向颈部或者胸腔延伸，MRI是首选的影像学检查，Tl加权像上表现出等信号或低信号的软组织影，而T2加权像则表现出均匀增强的高信号。当内镜检查有困难时，需要组织病理学检查证实，但可导致出血的风险，以及高达50％的可能过于表浅而无法确切诊断。因此，许多学者认为活检没有必要，因为病灶的出现本身就是诊断。

目前关于SGH的治疗方法很多，但无一个公认的最有效的方法，主要有全身的药物治疗和局部治疗两大类，治疗的关键是解决呼吸道梗阻。

1、普萘洛尔口服治疗

普萘洛尔用于治疗血管瘤是在2008年法国的一名医师偶然观察发现，在使用普萘洛尔治疗l例肥厚梗阻性心肌病和1例心排出量增加患儿(皆患颜面部血管瘤)时，意外发现血管瘤体表面颜色变浅，质地变软，范围缩小。自至今有100多篇普萘洛尔在血管瘤治疗方面的论文发表北京儿" target="_blank">京儿童医院在2008年至2013年收治的25例SGH患儿中，其中17例予口服普萘洛尔治疗，用药24～48 h，16例喉鸣、呼吸困难等症状均明显好转，治疗0．5年后症状逐渐消失后15例减量停药，1例正在减量中，日前无病例复发。1例重症腺病毒肺炎并SGH患儿使用普萘洛尔后症状无缓解，行气管切开，现在持续用药。

普萘洛尔并不是新药，自1964年上市，其药代动力学和不良反应已众所周知。新的发现表明其可对包括呼吸道、肝脏部位和皮肤等不同部位的血管瘤均有效。其作用不仅仅是增生期血管瘤，患儿年龄也可达2.5岁。其治疗机制可能是在治疗前期通过收缩周围血管减少瘤体体积，从而使颜色变淡，治疗后期通过减少碱性成纤维细胞生长因子和血管内皮生长因子表达(在增殖期血管瘤这2种因子表达增加、血管内皮细胞增殖)，促使血管瘤进一步消退，并促进血管内皮细胞凋亡。大多数研究的治疗药量为初始剂量0.5 mg／(kg.d)，逐渐增加到2mg／(kg.d)，分成2、3次口服。但用药期间要密切监测血压、血糖、心率等。鉴于普萘洛尔的较好疗效，或许这种药物会取代全身性类固醇激素的治疗，成为治疗婴幼儿血管瘤的一线用药。但对于该药有过敏史、充血性心力衰竭、糖尿病、非变应性支气管哮喘、肝功能不全、甲状腺功能低下等患儿应禁用。同时治疗中的很多问题仍然未解决，如剂量-曲线尚未建立。虽然大多数人均使用2 mg／(kg.d)，但是有学者用更低剂量或更高剂量效果仍很好。但更高剂量缩短疗程是否也带来更高的风险；或者采取一个较低剂量较长时间的疗程是否会有相同的结果、较少的风险这些均是需要今后探索。治疗的最佳持续时间也尚未建立，但如果在6—9月龄前治疗中断，血管瘤有可能复发，目前没有任何的临床试验进行比较不同持续时间的治疗方案。

2、平阳霉素疗法

应用平阳霉素治疗血管瘤的报道最早见于1991年，此后瘤体内注射该药物广泛应用于临床。平阳霉素是一种抗生素类抗肿瘤药，主要机制是抑制内皮细胞DNA的合成，抑制内皮细胞增生，使肿瘤细胞坏死，血管瘤消退。对毛细血管瘤、海绵状血管瘤、混合血管瘤和淋巴管瘤有较好疗效。刘文中等报道平阳霉素对毛细血管型血管瘤治愈率为100.0％、海绵状血管瘤治愈率为88.4％、毛细淋巴管瘤治愈率为60.0％。不良反应有发热、食欲不振、皮疹、过敏性休克、局部坏死性溃疡等。全麻支撑喉镜下局部注射平阳霉素，根据患儿年龄、肿物大小、范围使用剂量为1～6 mg，稀释后注射，2周后可重复使用。北京儿童医院收治的SGH 25例2个月～4岁7个月患儿，其中8例气管切开术后分次行平阳霉素瘤体内注射，6例成功拔管，2例在观察中，平均疗程7.5个月，其疗效是肯定的，小婴儿为了保持呼吸道通畅常常需要先行气管切开后再瘤体内注射，也有不行气管切开行瘤体注射平阳霉素的病例，但是注射后应在重症监护病房严密监测呼吸状况，保证呼吸通畅。该治疗疗程相对

较长，大剂量有可引起肺纤维化的可能。

3、瘤体切吸术

对一些经过保守治疗效果不佳或在口服激素、普萘洛尔等药物治疗期间合并上呼吸道感染，在瘤体体积尚未缩小的基础上，呼吸道黏膜一旦水肿往往加重喉梗阻症状，危及生命。因此瘤体切吸术是一种治疗难治病例的巨大进步，可将肿瘤完全去除，迅速恢复呼吸道通畅，术中不行气管插管，可减少术后喉水肿的发生，最大的优点是避免气管切开。但这对于麻醉的要求较高。瘤体切吸术最小年龄仅为2.5个月。虽然有学者主张其适用于常规治疗失败的大损害，但目前已被用于病变阻塞仅50％的管腔或者单侧病变。Vijayasekaran等通过对22例2～42个月SGH患儿的外科手术治疗10年疗效分析，得出当喉气管重建术被纳入现代外科技术时，该手术作为单一的操作，避免了气管切开。同时也避免了重复的内窥镜检查操作、糖皮质激素的长期治疗以及气管切开后等待血管瘤自然消退的时间等。由于吸割时瘤体易出血，需注意持续吸引，避免血液流入下呼吸道。彻底止血是关键，采用肾上腺素棉球压迫，需时15 min。由于术后创面修复快，真正起到了微创效果。

4、糖皮质激素疗法

首次报道该药物对血管瘤的作用是在1960年末，但药物仅对增生期的肿瘤有效，对消退期血管瘤无效。其具体的作用机制尚不确定，但其可通过上调细胞色素b和／或白细胞介素6调控血管生成。最常用的药物为泼尼松龙／泼尼松，剂量2~3mg／(kg.d)，持续到10-12月龄。由于研究样本量大小及药物持续时间的不同对于药物的疗效报道也不同。武汉儿童医院收治的7例SGH 2个月～2岁1个月的患儿中，1例口服激素，2例行气管切开的同时口服激素，系统治疗12周，服药期间均有缓解。据报道仅30％～60％的患者对该药物敏感，长期激素治疗还能给10％～20％的患儿带来较多不良反应，如生长迟缓、Cushing综合征、胃肠道反应、免疫缺陷等。故糖皮质激素常作为联合治疗的一部分，对其疗效的单独评估则显得更为困难。病灶内注射皮质类固醇治疗呼吸道血管瘤仅有成功的个案报道，无大样本的临床治疗统计，目前此方法主要用于小型和局限型病灶旧。

5、激光治疗

包括二氧化碳(CO2)激光、磷酸钛氧钾(potassium-titanyl-phosphate，KTP)激光。1970年Healy等首次提出CO2激光治疗，随后很多研究也同样证实了其是最安全有效的方法，总治愈率达94％，仅有6.5％出现并发症。然而一些学者并不支持，Brodsky等认为CO2激光治疗并不能加速拔管；Cotton和Tewfik认为使用CO2激光治疗具有显著瘢痕组织形成的风险并可导致声门下狭窄。他们认为这可能是继发于多次激光治疗，或者试图完整根除广泛延伸至软骨膜或通过气管环的大范围病灶导致。波士顿儿童医院在一项10年的回顾性分析中发现CO2激光治疗，声门下狭窄发生率达18％，30％的患儿需要行气管切开。KTP激光通过纤维电缆传导，其激光束能被血红蛋白优先吸收，传输系统精密，其能量可通过灵活的石英光纤维传输，手操作的显微镜附件到达组织，使得该系统更适用于血管瘤的治疗。Rameau和ZurL。的最近一项报道其在气管内血管瘤的成功治疗也彰显了其优于CO2激光治疗。缺点是当与Hopkins潜窥镜连接，接触到其前端的血液或者其他残片时，显影会衰减；该设备为单目视觉，会有某些视野深度的丢失。

其他如单纯气管切开等待SGH自然消退等，但因术后易出现局部感染或影响喉气管发育等并发症，这一方法已少有采纳。