结直肠癌管理需要多学科治疗

　　确定结直肠癌治疗的最佳方案并非是一项简单的任务。科技的进步增加了手术方法;腹腔镜手术，机器人手术及其它创伤较小的先进手术方法等。此外，结直肠癌的治疗已经从一、两个专家的责任变为整个多学科小组的职责，进而改善了患者的预后。

　　达拉斯贝勒大学医学中心外科部和内科医学的James W. Fleshman Jr博士为我们阐述了技术进步和多学科方法的日益增长是如何影响结直肠癌治疗的。

　　问：对结直肠癌患者而言，肿瘤位置如何影响手术治疗和长期预后

　　Fleshman：结直肠癌受其血液供应和癌症沿结肠生长位点的影响。直肠癌治疗更困难一些。现在有多种方案可以选择。我们采用多种形式综合治疗直肠癌。直肠癌处于骨质框架中，这阻碍了单纯手术的治疗方法。因此，我们使用化疗和放疗;直肠癌患者能通过保肛手术使括约肌连接到一起，其正常的肠道功能不会受到影响。

　　但是，也有一些患者最终会留下一个永久的造口，因为肿瘤在很低的直肠位置，牵连到了盆底肌肉。另一方面，结肠癌可存在于乙状结肠到右侧结肠的任何部位，首选解剖性定向切除治疗，可以通过开腹手术，腹腔镜手术或机器人手术完成。沿着血液供应是结肠癌能完全切除术的最重要特征。

　　问：多学科治疗的好处是什么

　　Fleshman：目前，多学科治疗结直肠癌目前被认为是一种标准治疗方法。我们有一个多学科团队，每隔一周来评估和讨论所有到这来进行治疗的结直肠癌患者。在欧洲，多学科治疗直肠癌已经提高了患者的疗效，现在他们的生存优于结肠癌患者。可见，这是一种彻底逆转的结果。

　　我们的多学科团队由医疗，放疗和外科肿瘤专家;外科医生;结直肠癌外科医生;放射科医生;消化科医生;遗传顾问;和其他接触患者的人组成。观点是，我们遵循流程拟定草案。患者交由多学科团队治疗，制定方案，提出建议，根据指南开展后续工作，并按照计划进行治疗。

　　多学科团队可能是治疗所有癌症的最有效方法。我推测，在未来，它将不再只是应用在结直肠癌治疗中。我们都会有跨学科的团队治疗每一种实体瘤，从而使患者得到更好的预后。

　　问：腹腔镜手术和机器人手术在结直肠癌中的作用是什么

　　Fleshman：结肠直肠癌手术治疗的主要影响因素是它在结肠和直肠的位置。然而，随着技术的发展及外科医生能力的提升，我们已向微创方法转移。腹腔镜检查创伤性比开腹手术少，机器人手术是微创手术的另一种方法。

　　我们认为，所有微创方法的短期疗效实际上将惠及长期治疗的患者。通过微创手术，患者能够较快进行化疗，有更少的暂停时间，且免疫抑制也较少。微创手术的切口更小，使得患者痛苦小，需要较少的麻醉剂，并且在手术中的心理压力更小。我们认为该治疗方法确实可影响到患者的远期疗效。

　　问：肝转移治疗的进展如何

　　Fleshman：其他方面健康的原发性、可切除的结直肠 癌患者肝转移后的治疗目前是结直肠癌治疗领域中最有争议的地方。有肝转移的患者在切除原发肿瘤的同时，应该制定一个同步的方案。

　　然而，对于原发结直肠癌广泛转移的患者，应该直接进行化疗来减少肿瘤负担，然后考虑原发灶及肝转移灶对生活质量的影响。我们希望可以使IV期结直肠癌变为慢性疾病，而不是致死疾病。不同水平的化疗及分子检测将可能帮助我们建立对晚期结直肠癌患者的治疗计划。

　　4月24日-30日是世界免疫周,今年的活动主题是: 弥合免疫差距。据WHO估计，免疫接种能让每年200万至300万人避免因宫颈癌、白喉、破伤风和麻疹导致的死亡。

　　近年来， “到香港打HPV疫苗”的风潮正在各地悄然流行，据悉组团去打疫苗的多数是知识水平相对较高的群体，也有一些积极分子甚至拖儿带女去香港打疫苗，不少女性都认为“打完疫苗再也不用担心宫颈癌了，很值的”。

　　不过重庆市肿瘤医院妇科肿瘤科副主任唐郢表示, HPV疫苗的防护效果有被高估的成分，打完疫苗未必就能高枕无忧;由于不能预防所有的HPV病毒，即使打了宫颈癌疫苗，也需要定期进行宫颈癌筛查。

　　目前国际上已经成功研制出3种HPV预防性疫苗：针对HPV6/11 /16/18型的四价疫苗和针对HPV16/18型的二价疫苗。最新的针对HPV6/11/16/18/31/32/45/52/58九价疫苗也通过FDA认证，唐郢表示，有关研究显示，未感染女性在接种疫苗后，HPV感染率可减少98%，宫颈上皮内瘤样病变发生率减少97%，宫颈腺原位癌发生率减少100%。

　　同时疫苗还可能对其它引起宫颈癌的不那么常见的人乳头状瘤病毒类型提供一些交叉防护。目前HPV疫苗已在全球140多个国家和地区上市(包括中国香港、澳门和台湾地区)，并纳入多个国家和地区的国家免疫计划。中国大陆地区尚在进行有关HPV疫苗的临床试验，目前尚未引入HPV预防性疫苗，因此内地女性热衷到港澳地区打宫颈癌疫苗是无可厚非的。

　　对于宫颈癌疫苗什么年龄接种最好?唐郢介绍说，因性行为是HPV感染的重要危险因素，所以HPV疫苗推荐在首次发生性行为前的少女中进行接种，WHO建议能获得宫颈癌疫苗保护的人群年龄为9—26岁，最适宜接种年龄为11—12岁。

　　然而不少国家、地区对宫颈癌疫苗的接种时间进行了放宽。香港卫生署于2010年将四价宫颈癌疫苗的适用年龄由9—25岁放宽至9—45岁;澳大利亚FDA也已将疫苗的适用年龄放宽至45岁。 一次完整宫颈癌疫苗接种要分三次注射，接种者需要在6个月内注射完毕。

　　也就是说接种者要在注射第一针后的第1-2个月和第6个月再补种第二针和第三针。接种上之后一生就不用再打。和其他疫苗一样，宫颈癌疫苗在注射之后，有些人可能会出现头晕、局部的红肿、发烧等症状，这些都是注射疫苗后的正常现象，过几天就会消失的。

　　注射宫颈癌疫苗后可以激活体内的免疫系统，当以后遭遇HPV时，体内的免疫系统可以杀灭HPV，那是不是意味着接种宫颈癌疫苗后就不会患宫颈癌?唐郢说，HPV预防性疫苗为我们提供了宝贵的一级预防措施，但并不意味着接种疫苗的女性未来就不需要进行宫颈癌筛查。

　　这是因为目前疫苗主要针对HPV16和18型，而研究发现已经鉴定的HPV病毒超过200种，与宫颈癌相关的高危型就有十几种，其它原因引起的宫颈癌仍有约30%。

　　同时由于东西方人种不同，遭受HPV侵袭的类型也不一定相同，由西方研制的疫苗是否适合在中国使用尚待临床数据的验证。所以国际妇产科联盟(FIGO)及美国国家综合癌症网络(NCCN)认为女性即使接种疫苗，也需要定期做宫颈癌筛查。