移动医疗剑指分级诊疗是画饼还是良药

　　随着国家医疗改革的不断深入，医疗界关于分级诊疗的讨论风声渐起，更有多家移动医疗企业试图借互联网之手推动分诊医疗。有人斥之为画饼充饥，也有人坚持互联网足以撼动复杂的医疗体系，不过主观性的讨论并不能说明移动医疗到底扮演了什么样的角色，我们不妨先看看下面这个真实的小故事。

　　甘肃甘南藏族自治州迭部县尼傲乡尖尼大队西尕卡村的11岁小孩仁青患血液病6年，因病情不见好转，且家里也已经无力支付看病的费用。随后甘肃省电视台在2015年3月25号对小仁青进行了连续报道，并联系到了曾为甘肃两个血液病患儿治病的青岛解放军某医院任主任。

　　4月6日，仁青在甘肃电视台记者的陪同下一起登上了去青岛的列车，经过任主任和他的团队的精心治疗，小仁青得到了很好的恢复，却因为青岛和甘肃三千米的海拔落差，在回家后发生感冒。但再次往返青岛和甘肃进行治疗已经不太现实，最终主任通过某移动医疗平台的互联网医院在甘南迭部县建立的基层转诊点，完成了对小仁青的远程治疗。

　　其实，类似的故事还有很多，尤其是在医疗条件欠发达的中西部地区。如果移动诊疗机制得以实现，按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊。这也正是很多专家极力推崇分级诊疗的原因所在。

　　不管是对医疗行业还是移动医疗来讲，这些都只是冰山一角。目前市场上有3000多款移动医疗APP，从BAT等互联网巨头到传统医疗器械厂商到各类甲级医院再到早已完成多轮融资的创业者，无不把目光瞄向了丞待改革的医疗行业。再次回到文初的话题，移动医疗能够以轻模式在互联网层面上推动实现分级诊疗吗?

　　移动医疗玩家纷纷剑指分级诊疗

　　对于分级诊疗，政策分析大师朱恒鹏将行政主导的分级诊疗形容为缘木求鱼，那么移动医疗玩家们又有何对策呢?一般来看，移动医疗尝试分级诊疗的方式有两种，一是通过“医疗+保险”实现在线问诊，逐步撬开分级诊疗;二是推动医生自由执业。但不得不承认的是，目前所有的尝试都是在隔靴搔痒。

　　自从今年9月份国务院下发推进分诊医疗假设的指导意见后，不少移动医疗玩家开始调整原本的原本的布局。挂号网在融资3.94亿美元后，更名为微医集团，随后高调宣布投资3亿美元建设“全国互联网分级诊疗平台”。不由得让人疑问，微医集团所画的这张大饼到底有多少噱头的成分。

　　从介绍来看，微医集团把自己的分级诊疗计划分为三个阶段，即窗口转移、团队医疗和互联网医院。我们不妨对其分析一二。

　　所谓的窗口转移，其实就是在优化就医流程。这是一个很理性地入口，相比于在线诊疗和建设线下诊所，优化现有医疗体系的就医流程似乎有着更低的门槛。比如就医流程中的排队叫号、检查报告、一站式结算、诊后随访等都可以外延到手机上。目前来看，国内在互联网挂号服务上有优势的有两家，全国性的挂号网和华南地区的就医160。对微医集团来讲，从窗口转移切入，确实是自己的一个优势。

　　而对于团队医疗，同样被提出很久却迟迟未能实现。从数据来看，在美国每千人拥有2.42名医生，在中国加上140万的乡村医生后每千人拥有医生达到3.15名。可是，中国三级医院拥有的医生比例在10%左右，在过去一年却承担了46%的门诊量。

　　换句话说，我国的医疗资源配置并不均衡，很多患者倾向于三甲医院和专家门诊，对基层医生的水平存在怀疑。团队医疗无疑是平衡医疗资源配置的最佳方式，不过也存在很多难题，比如基层医生的专业水平如何提升?老百姓对基层医生的信任度如何提升?医患如何实现精准匹配?可谓任重道远。

　　至于互联网医院，几乎所有移动医疗玩家都意识到了一个问题。互联网医疗终将从提供医疗服务过渡到直接做诊疗、处方和医保的互联网医院。微医集团希望通过互联网医院的方式实现医、药、险的连接，在中国做互联网化得凯撒医疗。从业内人士的观点来看：在中国，医疗服务的提供方和保险方还在搏弈，医院算计保险公司，保险公司算计医院，然后再去对付老百姓信息不对称的弱势。

　　互联网医院触及了太多人的利益，现如今的医疗体系又存在太多的问题和阻力，几乎所有的移动医疗玩家都在积累医院和医生资源，又要根据政策做风险规避。简单来讲，政策不松口导致“电子处方”没有突破，真正意义上的在线诊治也就无从谈起。医药目录等细节未能形成标准化，移动医疗也很难承担分级诊疗的重任。当然还有“医疗数据”的建设问题。

　　对移动互联网挑战分级诊疗的几点思考

　　移动医疗到底能够改变什么，之前不少人从服务形式和布局角度进行质问，笔者在此从医生和患者的角度对移动医疗的分级诊疗提出下面几个问题。

　　1、能否跑赢行政主导的分级诊疗?

　　很多移动医疗要做互联网分级医疗的原因之一就是对行政主导的分级诊疗不看好，今年9月份的指导意见已经为基本的分级诊疗制度建成设定了2020年的时间表，并提出从基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动这四个方向来构建分级诊疗秩序。也就是说，移动医疗玩家们不只是和同行竞赛也是在和政策赛跑，必须加快用户培养和核心资源的积累速度。

　　2、如何解决医生和医院的利益分配?

　　分级诊疗也好，团队医疗也罢，医生群体最关心的还是利益问题。从当前在线问诊的收费来看，如果自由行医得以实现，可以在一定程度上实现医生收入水平的提高。可是也存在另外两个方面的问题，一个是职称评定，一个是社会评价。

　　先从第一个来讲，笔者曾经和一位毕业后选择自己开诊所的医生聊过，在公立医院上班有很多的培训机会，同时也有利于职称的评定，而自有执业就意味着会放弃这些。第二个问题曾有一个真实的案例，肿瘤学博士蔺宏伟曾因患者的负面评价表示永远退出春雨医生，其实还是反映了医患匹配度不高的问题。目前对这些问题还没有完美的解决方案。

　　3、移动互联网能改善医患关系吗?

　　一个在县级医院工作的朋友告诉笔者，几乎每周都会发生医患纠纷事件。媒体上一系列的负面报道让不少患者对医生失去了新人，总觉得医生让他多花钱。而在医生心里也害怕患者或者家属的寻滋惹事。而少了面对面沟通的移动医疗将面临更加严重的信任问题，特别是在某些在线问诊平台上专家的问诊费在几十元甚至上百元。挂号网等在早期选择了做医生、医院和患者之间的桥梁，从避开医患纠纷的问题，但想要在互联网上实现分级诊疗和互联网医院，医患关系是躲不过的坎。

　　4、老百姓最关心的是什么?

　　老百姓最关心的是“看病难和看病贵”的问题，分级诊疗对解决“看病难”的问题有不小的帮助，在“看病贵”的问题，在“医疗+保险”尚未实现的情况下上显得束手无策。同时这也是移动医疗的难以承受之重。也就是说目前移动医疗的重心还在于资源积累，不过未来或许会把竞争重点转移到就医补贴上。

　　不管怎样，借移动互联网做分级诊疗让我们看到了医疗改革的希望，或许它不能取代现有的医疗体系，对分级诊疗的推动却有着很好的示范作用。

　　实施分级诊疗为何这么难

　　关键就是政府的引导与市场的推动没有有机地结合在一起，甚至两者是对抗的。

　　在当前医生多点执业处于如此尴尬局面的时候，一种以医生抱团行医的执业模式医生集团出现了。那么，新的医疗集团产生会引起什么思考呢?就组织文化来说，院长们首先要考虑的是如何去适应时代潮流的到来。

　　虽然医生集团是多点执业的一种形式，但是我不认为仅仅是“多点”这么狭义的判断。它是对执业人员执业状态的一种冲击质的改变。何为“单位人”?与医院或医疗机构签约，规定不可为签约医院以外的第三者提供服务的就是“单位人”;或者经过“分配”入职的，享有体制内待遇的就是“单位人”。换言之，契约决定TA是否是“单位人”。

　　然而，不管我们是不是“社会人”，目前很多行医者已经冲出“单位人”的限制，“游弋”在单位之外。从目前的政策法规而言，这是一种违规行医。可是，这种“违规行医”却得到卫生部门和院长们的“默许”。再从第一个医生集团万峰医生集团出现的时间段看，当时还没有公开提出“多点执业”。所以说，医生集团的出现不是现在的事情，而是现在越来越多。

　　说到医生多点执业和医生集团，不得不结合当前的一个热词——分级诊疗。

　　分级诊疗是一个好东西，一直以来都在推行着，但是为什么在中国就实行不起来，甚至导致居民、医生如此多的微词与抵抗呢?关键就是政府的引导与市场的推动没有有机地结合在一起，甚至两者是对抗的。在这里，我先不谈政府的引导，而是从服务营销的角度去谈一下：

　　对于一个医疗机构来说，不论大小，无非与医疗质量和医保资金密切相关，而从医疗机构的服务能力来说，无非就是人。如何使之有效地转动呢?不妨重温一下我提出的“分级诊疗三个原则”：

　　第一就是因势利导，加强基层医疗机构的建设。国家要求各地政府要加大对基层医疗机构的建设，而且是有标准的。因此，同质化的机构建设是不难实现的，关键就是我们的经营者(政府)有没有与麦当劳一样的经营理念：同质要求与保证。从组织文化上，首先给人们一种视觉规范，也就是走到每一家都感觉到质量是一样的，有信赖感。

　　第二就是放宽适宜技术准入的尺度，解放基层医疗机构。是否也把我们在国外看到的在中国实践呢?国外的技术准入也是非常严格，但是绝对没有像我们这样“根据医院的级别”来决定是否可以使用一种技术甚至使用一种药。现行的技术准入把重点放在“机构”而不是人和机构的结合，导致很多成熟的技术不能在基层实施。不可否认，我们看到了一种势头，国家已取消第三类技术的准入审批，这就给医生多点执业和分级诊疗提出新的思考：如何使掌握技术的人在符合技术使用标准的医疗机构开展相应的技术?一句话，要改变基层服务能力不足、差劣的状态，就要“缺什么补什么”。这种“什么”包括了“药物制度”在内的、影响适宜技术在基层实施的政策障碍。

　　第三就是使医生成为自由人，使其价值不管在大医院还是小医院都是一致的。同一个医生在不同的医疗机构，甚至在相同的医疗机构都有不同的定价，如星期五看病是15块钱，星期三却是7块钱;在院本部看病是一个价，到了基层看病又是另外一个价。如此定价，医生如何流动呢?这就是政策性的知识歧视。

　　因此，实施分级诊疗，究竟缺的是什么?缺的就是吸引医生下基层的机制，以及基层医疗能为民众解决什么?可又多了些什么阻碍呢?不开放的传统思维和既得利益集团的阻击。

　　总的来说，医生多点执业带来了丰富多彩的医生执业模式，医生集团、医生工作室既可以为有需要的特殊人群服务，也可以为基本医疗政策所利用。对于医生多点执业，我们仍需开放、开明、开窍。