医疗服务价格分类改革需循序渐进

　　近日，中共中央国务院印发《关于推进价格机制改革的若干意见》(下称《意见》)。《意见》明确了6大重点领域价格改革方向，其中之一就是理顺医疗服务价格。《意见》要求，建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，到2020年基本理顺医疗服务比价关系。

　　长期以来，我国医疗服务价格不合理，既没有真正反映医务人员的劳动价值，也没有反映医疗服务市场的供求关系。例如，医疗服务价格仍然偏低，难以反映医生的技术劳动价值;我国对医疗服务项目价格的调整相对滞后，且不同质量的同一医疗服务项目的价格差距未能拉开，不同级别的医生提供的同一医疗服务也大多未能以价格体现其差别等等。

　　应该看到，医疗服务价格是调节医疗服务结构、优化医疗资源配置的重要经济杠杆。而在现行的医疗服务价格管理体制下，作为医疗服务提供主体的公立医院，对医疗服务价格的制定及调整几乎没有发言权。只有理顺医疗服务价格，才能调动医务人员积极性、提高医疗服务质量、消除“以药补医”。

　　此次《意见》明确了医疗服务价格的市场化改革，采取了分类推进的做法。其中，非公立医疗机构的医疗服务价格完全交由市场调节，而公立医疗机构的部分医疗服务项目实行市场调节。《意见》要求，落实非公立医疗机构医疗服务市场调节价政策。公立医疗机构医疗服务项目价格实行分类管理，对市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务项目价格实行市场调节价，其中医保基金支付的服务项目由医保经办机构与医疗机构谈判，合理确定支付标准。

　　事实上，发挥医保部门在价格形成过程中的谈判作用，是目前国际上采用较多的医疗服务定价模式。例如，在欧美国家，由医保经办机构与医疗机构或医院协会，通过协商谈判，合理确定医疗服务范围、支付方式、支付标准和服务质量等要求，让医保经办机构更好地约束医疗机构，维护参保人的合法权益。

　　需要提醒的是，医疗服务价格改革的出发点是理顺医疗服务价格，而并非简单的涨价。应按照医药费用“总量控制、结构调整”的原则，即在保持医疗服务价格水平总量基本持平的基础上，重在调整结构，上调能体现医务人员技术劳务价值的项目价格，同时下调大型设备检查等物化劳动项目价格。

　　由于目前我国的“看病贵”问题已经比较严重，医疗服务价格的调整应不增加或只是小幅度增加个人的负担，为此还需要政府加大财政的支持。虽然在新医改之后，政府的投入增加不少，但是即便与医疗由市场主导的美国相比，仍有一定的差距。目前在美国卫生总费用中，有接近一半是来自政府的支出。

　　因此，医疗服务价格改革应辅以相应的财政补助以及医保报销等政策，确保合理控制患者负担水平，避免医疗服务价格出现大的波动。特别对慢性病以及特殊病种人群，由于治疗手段的特殊性，价格调整难免出现医疗费用大幅变动，对于这部分群体，应该用医保等手段加以调整和缓冲，维持患者福利水平的连续性。

　　应该指出的是，目前，民营医院的整体技术力量还比较薄弱，公立医院仍处于垄断地位，民营医院与公立医院难以形成有效的竞争。尽管近年来政府不断放宽政策允许民间资本进入医疗服务业，民营医院数量有所增加，但事实上，在行政审批方面，仍存在诸多限制和壁垒。因此，在医疗服务质量得到有效保障的前提下，应允许民营资本、外资进入医疗服务市场，特别是大中型综合医院，并放松医保定点资格等方面的限制，这样既能增加医疗服务供给，又能通过竞争打破医疗垄断，进而促进医疗服务费用的下降。

　　总之，医疗服务价格改革需要“看不见的手”和“看得见的手”共同作用，并循序渐进地推进。在发挥市场机制作用的同时，政府应打破医疗市场的垄断，加强医疗服务价格的监管，防止医疗服务价格过快上涨。

　　目前，我国成年糖尿病患者人数约1亿，在长期治疗过程中，不少患者面临单一药物降糖不理想，联合用药效果不佳的问题。该如何联合用药，才能保障安全性和有效性?日前，历时3年、迄今为止针对中国糖尿病患者规模最大、覆盖最广的四期随机临床研究——“中国糖尿病治疗策略研究”结果公布。

　　中华医学会糖尿病主任委员翁建平教授代表专家组宣布：研究结果显示，糖尿病患者在使用二甲双胍单药治疗血糖不达标情况下，以“西格列汀联合二甲双胍”为基础的二联和三联用药治疗糖尿病的方案兼具有效性和安全性。可以提高2型糖尿病患者血糖达标率，减少并发症，这对我国1亿的成年糖尿病患者很有指导意义。

　　以往缺乏本土高质量循证医学证据

　　据了解，历时3年的中国糖尿病治疗策略研究，由中华医学会和中山大学支持、默沙东中国和中山大学附属第三医院联合牵头，始于2012年8月，囊括了全中国25个省、直辖市，5535个不同地域、年龄、性别的2型糖尿病患者，全国范围237个临床研究中心的研究人员参与其中，是一项完全中国“本土化”的研究。

　　如今，糖尿病临床用药种类越来越多，随着病程的增长、病情的发展，多种药物联用很常见，最关键要找到适合自己的用药方案。翁建平教授介绍，“在中国糖尿病治疗策略研究之前，很多临床研究资料都来自国外，尚未有大规模中国人群的相关数据，”不少患者需要多种降糖药物的联合治疗。怎样的药物联用才更适合中国人?中国指南目前还缺乏高质量的临床研究循证医学证据。

　　翁建平教授强调：该策略研究由全国7位专家在区域牵头，近20位糖尿病领域专家及国际多位专家组成的顾问委员会负责指导与监督以确保其公正性、客观性和科学性。整个策略研究过程始终遵循《中国2型糖尿病防治指南》中推荐的治疗路径，并由此探索适合不同中国糖尿病患者的有效联合治疗方案。这项时间跨度长、规模大、覆盖广的临床研究结果，不仅有助于积累中国糖尿病数据、规范临床防治，还会为《中国2型糖尿病防治指南》的推广和更新提供来自中国的循证医学证据。

　　合理联合用药血糖总达标率可达62.3%

　　此次研究结果显示，在使用二甲双胍单药治疗血糖不达标的患者中，使用西格列汀加二甲双胍治疗效果显著降低糖化血红蛋白，患者血糖达标率(糖化血红蛋白控制<7%)44.3%;双药治疗未达标患者，加用阿卡波糖或瑞格利奈或格列齐特或格列美脲联合治疗后，可进一步显著降低糖化血红蛋白。在使用二甲双胍单药控制不佳的糖尿病人群中，以西格列汀加二甲双胍为基础的二联和三联口服药物治疗方案，血糖总体达标率达到62.3%，并且耐受性良好。

　　糖尿病本身并没有那么可怕，可怕的是糖尿病引起的各种并发症。翁建平谈到，“研究证实，得糖尿病以后一般10-15年会出现各种并发症。”糖尿病会引起糖尿病型肾病、视网膜改变、糖尿病足等，还会增加心脏心肌梗塞、中风的风险。而有效的降糖治疗，可帮助降低并发症的发生。

　　翁建平提醒患者，日常生活中要更加注重个体健康和饮食习惯。首先要“管住嘴”，平衡饮食。但这不是指什么都不吃，实际上是什么都可以吃，只是要控制量。其次要“迈开腿”，坚持锻炼，平衡好饮食和运动的量。在此基础上，在医生的指导下，根据情况选择合适的药物和用药方案，方可实现安全而有效的治疗。