糖尿病真是冠心病的等危症吗

　　毫无疑问，糖尿病(DM)是最重要的心血管疾病危险因素之一。从1980年到2014年，美国成人糖尿病患者从550万增加到2190万。这一触目惊心的数字提醒我们，防治糖尿病及其对心血管疾病的影响仍然非常重要。

　　大约在18年前，Haffner等报告成人糖尿病患者未来发生心肌梗死的风险与已经有心梗病史但无糖尿病的患者相当。因此，2001年美国国家胆固醇教育计划(NCEP)成人治疗组(ATP)指南提出，在所有成人个体中糖尿病为冠心病的“等危症”。自2009年一项系统评价和Meta分析发表以来，关于“糖尿病是冠心病的等危症”的说法一直备受争议。这一问题仍然未得到解决，因为有人指出，上述Meta分析纳入的研究规模都比较小，且大多数研究队列都来自20世纪90年代。而后来的研究有些仅限于单一性别，有些在调整重要混杂危险因素方面效能不足，只有少数研究能够评估糖尿病病程的影响。此外，还缺乏相对年轻糖尿病患者(30-40岁)的相关数据。基于上述原因，我们需要从当代人口中获取更新的证据，来完善对糖尿病患者冠心病风险的认识。

　　近期，一项来自大型综合医疗保健服务体系KPNC的研究比较了有或无糖尿病或冠心病史人群的冠心病风险，这是一个大型、多种族、当代的真实世界队列(n = 1,586,061)，患者在10年期间(2002年1月1日至2011年12月31日)接受了常规治疗。在随访期间(~10,980,800人-年)，观察到80,012例新发冠心病事件。与无糖尿病或冠心病史的个体相比，糖尿病患者的冠心病事件风险增加2倍，既往有冠心病史患者的冠心病事件风险增加3倍。在所有的年龄和性别分层中，与既往有冠心病史者相比，有糖尿病史的个体发生冠心病事件的风险较低(12.2 vs. 22.5/1000人-年)。只有糖尿病史较长(≥10年)的个体未来发生冠心病事件的风险与既往有冠心病者相似。这项研究具有在男性和女性以及较大年龄范围(30-90岁)人群中探索冠心病风险异质性的效力。

　　这项研究中的冠心病发病率低于既往的观察性研究，但与MESA研究结果一致。MESA研究显示，在45-84岁合并糖尿病的人群(n = 881)中，未调整的冠心病发病率为15.2/1,000人-年(1.5% annually)。KPNC研究还显示，30-40岁的糖尿病患者发生冠心病的几率极低(男性和女性的年发病率分别为0.5%和0.3%)。

　　这些结果与最初Haffner等人的研究结果显著不同。原因可能是：在过去的15年中对糖尿病患者的冠心病一级预防方面做了大量的工作，改善了患者的预后。2013年ACC/AHA风险评估指南中将糖尿病作为一个预测因子而不是冠心病等危症，采用整体风险评估(例如，汇集队列风险计算器)来帮助确定糖尿病患者属于高风还是低风险。值得注意的是，一项基于Framingham风险评分的报告显示，大约1/2的女性和1/3的男性糖尿病患者未达到心血管风险>20%(或既往有心血管疾病史)的“等危症”水平。

　　心脏成像检查也有助于评估糖尿病患者预后和冠心病风险方面的异质性。有研究评估了糖尿病个体的冠状动脉钙化(CAC)情况，发现中年糖尿病患者中无冠状动脉粥样硬化证据者占较大的比例。例如，Malik等对MESA队列数据进行了分析，发现38%的糖尿病患者无冠状动脉钙化，而无冠状动脉钙化与冠心病事件年发生率低(<1%)相关。

　　当代的数据，无论从人口还是心脏成像方面，都提示糖尿病患者的冠心病风险存在明显的异质性，我们不能给所有的糖尿病患者贴上同一个标签。从实际出发，问题出现了：在CAC检测的帮助下，我们能否为部分患者“去标签”呢?另一项MESA研究分析评估了新近的2013ACC/AHA胆固醇指南，结果显示，在符合他汀治疗适应症的患者中，其冠状动脉疾病(CAD)实际患病情况存在显著差异。无冠状动脉钙化重新分类可使接近一半的患者划分为低危，提示检测冠状动脉钙化可用来识别那些可推迟他汀治疗的个体。然而，在糖尿病人群中我们还要考虑到较高的终生风险这一情况。

　　近日，ACC影像委员会全面回顾了关于使用无创检查来分层无症状糖尿病患者的相关证据。他们总结道，目前冠状动脉钙化筛查为无症状糖尿病个体提供了最敏感的工具。ACC/AHA指南建议，在这一人群中进行冠状动脉钙化成像筛查作为IIa类推荐。写作组补充说，对于钙化评分较高的患者功能性负荷检查可进一步细化风险评估。同时指出，尽管这种方法可以改善该组人群的风险分层，但尚未显示可以改善预后;这一知识差距需要未来临床试验来解释。

　　最近，我们越来越关注“精准医学”这一新概念。所谓精准医学即在疾病治疗和预防中要考虑个体的基因、环境和生活方式差异。虽然现有的数据还不足以对指南治疗建议作出任何改变，但它让我们认识到“并不是所有个体中，糖尿病都是冠心病的等危症”，这是向前迈出的重要一步。

　　血压飙升出现流鼻血

　　60岁的杨阿姨是长沙县春华镇人，有多年的高血压病史，医生开了降压药叮嘱她按时服用。近日，杨阿姨正在家中忙家务，突然流了好多鼻血，家人马上用凉水啪其后颈部等办法帮助止血，依然血流不止。

　　杨阿姨的儿子为她挂了耳鼻喉科的急诊号。“在检查过程中，为杨阿姨测血压，显示为220/120mmHg。”医院耳鼻喉科医师介绍，考虑患者鼻腔出血是由高血压病引起的，于是请急诊内科医师会诊，采取边止血边降压的治疗。很快，鼻血止住了。医院急诊科副主任介绍：由于血压过高，压力大，鼻部血管破裂而出血。如果不及时降压、止血，可能有生命危险。据了解，杨阿姨近年来一直服用降压药，但几乎不监测血压。春节前后，她自觉没有什么不适，没有坚持规律服用降压药。

　　“高血压病是不能治愈但能控制的疾病，患者若不坚持监测血压，坚持个性化治疗，坚持服药，后果不堪设想。在临床工作中，曾多次接诊过有高血压病史，因不坚持服药突发并发症险送命的患者。”医生说，由于杨阿姨服用降压药剂量太小，没有控制好血压，加上近期服药不规律，以致血压飙升出现鼻出血。如果不积极处理，可能发生脑出血、眼底出血等。建议杨阿姨加量服用原有的降压药物，每天一次，并加用一种药物，协同降压。同时坚持监测血压，定期到诊所或医院复诊。

　　高血压病也与孤独有关

　　黄女士是独生女，毕业后一直在深圳打拼，每年都会抽时间回长沙看望父母。春节放假期间，她和先生、儿子一直陪伴着老人，其乐融融。临走时，快七十岁的父母还依依不舍的把他们送去坐高铁。前一段时间，黄女士的父亲出现失眠、头晕脑胀、活动后胸闷等不适，在家自服药物没有缓解，送医后诊断为高血压性心脏病。

　　医院心病科主任医师介绍：高血压的病因多与不良生活习惯有关。像有些老人在饮食上吃得比较咸，喜欢吃甜点或者油腻的食物，加上失眠、运动较少等因素，长年累月就可能导致高血压病。空巢老人高血压病高发也与他们远离亲人产生孤独、抑郁等情绪因素有关。

　　医生表示，空巢老人最需要子女的照顾和关心。儿女们应抽空回家看望老人;平时多给老人打电话，询问其身体状况。鼓励老人适当参加社团活动，尽量保持心情舒畅，身体有不适就要及时就医，不能耽搁。