抑郁症诊断与自我评量

有了抑郁症状并不能诊断为抑郁症。因为常人遇到不愉快的事时也会感到忧郁、悲伤，据统计约15%～30%成年人，一生中某一时期曾出现过抑郁症状，但不一定都是病态。

　　一般来说，只有程度严重、旷日持久、殃及日常社会或生理功能才算病态。这就是诊断抑郁症必须具备的时间标准和严重程度标准，即抑郁症状持续至少2周，以及由此造成病人社会功能受损，或者给病人造成痛苦或不良后果。诊断抑郁症时还要排除许多其他疾病。这是由于迄今为止，还没有一项可靠的实验指标可用于抑郁症的临床诊断。而抑郁症状却可见于许多疾病，如脑器质性精神障碍、身体疾病所致精神障碍、精神活性物质与非依赖性物质所致精神障碍、以及精神分裂症等。因此，在最后作出抑郁症的诊断之前，必须排除上述疾病。这往往需要通过了解患者的全部病史，给病人进行全面的体格检查，有关的心理测验，必要的实验室检查(如血生化检查、心电图、B超、神经电生理、神经影像学等等)才能完成。

　　抑郁症自我评量表可用来诊断是否患了抑郁症。

　　1.因一些小事而烦恼。

　　2.胃口不好，不大想吃东西。

　　3.即使有家属和朋友帮助，仍然无法摆脱心中的苦闷。

　　4.觉得自己和一般人一样好。

　　5.在做事时无法集中自己的注意力。

　　6.感到情绪低落。

　　7.感到做任何事都很费力。

　　8.觉得前途是有希望的。

　　9.觉得自己的生活是失败的。

　　10.感到害怕。

　　11.睡眠情况不好。

　　12.感到高兴。

　　13.比平时说话要少。

　　14.感到孤单。

　　15.觉得人们对自己不太友好。

　　16.觉得生活得很有意思。

　　17.曾哭泣。

　　18.感到忧虑。

　　19.觉得不被人们喜欢。

　　20.觉得无法继续日常工作。

　　每一项分4个等级：没有(0分)、少有(1分)、常有(2分)、一直有(3分)。评定时间为一周。主要统计指标为总分≤15分为无抑郁症状;16～19分为可能有抑郁症;≥20分为肯定有抑郁症。

症状出现时表现为嗜睡，黑天白天连着睡也睡不够。开始睡两三天症状消失，但随着时间的推移症状越来越明显，睡眠时间越来越长。有时候伴随肢体疼痛，看过各科之后，都难以有明确的诊断。嗜睡，其实是潜意识里对现实的逃避。

　　A、微笑型抑郁

　　这是比较特殊的心理疾病，外表没有任何症状。对任何人都彬彬有礼，即使别人触犯自己，也能微笑着接受。然而在微笑后面，潜伏着巨大的悲哀，甚至出现自杀倾向。一位由爱人陪同看病的患者，说出自己曾想到自杀的隐秘后，爱人非常震惊，没有想到谦谦君子的背后，是难以言说的隐痛。潜意识里，这些人用微笑隐藏症状。

　　B、多睡型抑郁

　　症状出现时表现为嗜睡，黑天白天连着睡也睡不够。开始睡两三天症状消失，但随着时间的推移症状越来越明显，睡眠时间越来越长。有时候伴随肢体疼痛，看过各科之后，都难以有明确的诊断。嗜睡，其实是潜意识里对现实的逃避。

　　C、疑病型抑郁

　　相当一部分人心理疾病的表现是疑病，以年轻的领导干部和企业高管居多。他们整天看病，大有不看出病来不罢休的架势。比如偶然的一次胃痛，马上认为自己患了胃癌，反复检查。有时确实伴随身体不适，是情感不适在躯体上寻找了突破口。他们最不愿意承认的就是心理问题，情愿奔波在诊病的路上。如果查出了一点疾病，反倒能暂时地松口气。

　　D、自责型抑郁

　　总是认为是自己造成了家庭或者事业的损失，沉湎在自责中无以自拔。

　　某民营企业的老总，在事业上非常成功。但是他决策把资金投到房地产当中，被一定程度套牢，资金回流出现困难。虽然公司运转正常，但是他认为是自己给公司造成损失，决定辞职。后来接受医生的建议，保留辞职报告3个月。3个月之后，接受治疗后的他认为天没有塌下来，至今仍领导着那家企业。对于当初的辞职，他自己感到不可思议。

　　E、焦虑型抑郁

　　临床表现为突然的心慌意乱，大汗淋漓，似乎世界末日突然到来，已经不能完成正常的工作。

　　某部门的领导，一次正在台上讲话，突然大汗淋漓呼吸困难，不得不暂时终止会议，到医院进行了全方位的检查。然而，诊断结果是没有任何身体上的疾病，已经年近六十的人，身体的器官相当于40岁左右人的程度。面对诊断，他并没有表现出欣喜。

同其他许多疾病一样，一些神经生物、发育和心理社会因素影响抑郁障碍的发生和进程。遗传和家族因素，与人格以及负性生活事件（如失业或社会地位改变）均起着一定作用(见WPA/PTD核心课本)。

　　研究显示，某些内科疾病伴发有抑郁障碍;内科疾病使抑郁障碍易感，反之亦然，或者一些常见的原因-遗传和/或环境因素，容易导致两种疾病的发生。当一个人同时也患有内科疾病时，如神经科疾病、心血管或内分泌障碍，因果关系很难判定。

　　躯体疾病作为抑郁障碍的原因

　　躯体疾病能通过躯体/生物或心理社会机制引起抑郁障碍。

　　生物机制

　　已提出不同的假说，解释躯体疾病诱发抑郁障碍的生物学机制。举例如下：

　　调节情绪的神经化学通路受损：Alexander等(1986)假设平行的机能神经网络连结了基底神经节和前额叶皮质;功能性或结构性的阻断网络影响了情绪、认知过程和运动功能。(Parker和Hadzi-Pavlovic,1996)。这可发生在神经科疾病，如帕金森氏病，亨廷顿氏病、多发性硬化或脑卒中(见第四章)。脑瘤和其他损伤可直接切断这些通路。

　　神经递质的影响：例如在胰腺癌中，尿五羟吲哚乙酸(5-HIAA)增高，这是突触部位可利用的五羟色胺(5-HT)减少的标志物。一种理论认为胰腺肿瘤代谢色氨酸，且在外周竟争5-HT前体;另一种理论认为，癌细胞释放的一种蛋白质能诱发同5-HT受体结合的抗体;还有一种理论认为抗特异型抗体是5-HT选择性的受体。

　　心理社会机制

　　疾病对病人的影响

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　　躯体疾病常伴有疼痛、痛苦、健康及社会地位的丧失。不能从事日常活动(如角色功能)，病人必须面对能力的降低。如果住院，必须面对一个新的且有潜在威胁的环境。也可能有严重的经济压力、失业威胁、重度残疾，甚至威胁生命。

　　Cassell(1979)用如下心理动力学术语来描述这些反应：“不可破坏”感丧失，这种感觉作为行使正常功能使个体离开虚弱感和失去防御的主要盾牌;同世界相连系的社会和存在感觉的丧失;以“魔术般的思维”为特征的逻辑紊乱(例如深信疾病并不真正存在或者即将消失);控制个人命运感的丧失，结果导致无助感。

　　当躯体疾病有健康、控制、当今或未来前途的丧失感时，病人可能经历了类似于失去亲人后的悲伤状态;而且将经历否认、抗争、愤怒、讨价还价、最终接受的时期。然而，发生在躯体疾病中的忧伤，并不总是以感到明显抑郁为特征，后者也许仅发生在三分之一的病人中。在没有复杂化的悲伤中，病人可能描述一种失落感而不是患抑郁障碍，他们也许憎恶患病、憎恶疾病-但并不憎恶自身。

　　已提到疾病和抑郁情感的相互关系，为什么仅一部分躯体疾病病人发展成抑郁障碍呢?除了遗传倾向外，病人可能是对丧失的悲伤反应以适应这种疾病，如前面所提述。相反地，当疾病及其结局较严重，或者在其躯体状况或外观上自我感觉脆弱者，可能对抑郁障碍的发生具高特殊危险性，尤其当疾病牵涉到明显的残疾或容貌受损、破坏了病人自控能力时。由于身体感受是自我心理意识的前提，并可能形成人一生的自我体验。个体对他身体关心的程度是决定疾病产生情绪反应严重程度的关键。

　　社会支持

　　抑郁障碍社会支持的作用比原先认为的更加复杂。社会支持差也许是抑郁障碍的决定因素，并且由于躯体疾病增加了个体对支持的需要，缺少这些支持能导致抑郁障碍。足够的社会支持能够通过部分缓解压力而减少个体发展成抑郁障碍的可能性。

　　此外，个体对社会支持的需要差异很大，人格因素在很大程度上影响了这些需要(Brugha,1995)。病人认为其亲人或医护人员能够给予其支持帮助是非常重要的，无论这些人实际为其提供支持、帮助的程度如何。

　　不论内科疾病发展成抑郁障碍的原因如何，重要的要记住，在大多数病例中，抑郁障碍是能被成功治疗的。没有任何理由使那些患内科疾病的个体再忍受由抑郁症状引发的额外痛苦。

　　抑郁障碍和躯体疾病的相互作用

　　抑郁障碍和躯体疾病的共同存在可以相互作用。表现为增加对彼此的影响。例如，Mayou等(1988)提出在内科病房中，抑郁病人比非抑郁病人在随访期间结局更坏;另一些研究证实，伴发抑郁障碍的癌症病人更可能死亡或早死，(见第八章)(Spiegel,等1996)并且抑郁病人有更差的术后病程。Rodin等(1991)提出，在重性抑郁中的异常的激素系统可的松的高分泌，血浆儿茶酚胺升高可以在胰岛素依赖型糖尿病人拮抗胰岛素的作用从而对结局不利。

　　人格可以对抑郁障碍和躯体疾病的不良结局有易感性。

　　––或者是直接的，即病人拒绝对治疗依从时;或者是间接的，损害了康复的能力。

　　积极的一面，Parker和Wright(1995)证实，抑郁障碍的积极治疗能改善疾病(如风湿性关节炎)的结局(见第九章)

　　不论内科疾病发展成抑郁障碍的原因如何，重要的要记住，在大多数病例中，抑郁障碍是能被成功治疗的。没有任何理由使那些患内科疾病的个体再忍受由抑郁症状引发的额外痛苦。

　　药物遗传学因素

　　文献报道，处方药物和抑郁症状之间因果关系是含糊不定的。尽管这些症状归因于许多药物(见表2.1和本单元第二部分)，但这些诱发障碍的描述常使用如下可互换的术语，如昏睡、淡漠、疲劳、嗜睡、迟钝和抑郁障碍;尽管所有的术语均指相同的状态(Edwards,1989);但很难从这些研究得出结论。有密切的联系仅见于少量药物，如利血平，安非他明、苯巴比妥及类固醇的撤药时。大多数证据来自个案报道，而药物诱发的情绪效应即使发生，更可能是抑郁症状水平，而不是抑郁障碍。

　　也有一些证据表明，苯二氮卓类药物和神经阻滞剂如利培酮，可以辅助抗抑郁剂治疗焦虑。但在同时服用时也可能产生药物的相互作用，或在撤药时可能产生抑郁症状。

　　表2.1(略)概括了能伴发抑郁症状的药物种类。在第二部分相关章节中作了详细描述。这些药物与治疗抑郁障碍的药物潜在的相互作用，在第三章加以描述。

　　本课本中未涉及继发于物质滥用(包括酒精)的抑郁障碍，但将在未来的WPA/PTD系列课本中提到。

　　非药物治疗

　　在外科及药物干预的情况下，可出现抑郁障碍。这已在妇科手术中作了具体研究。例如长期认为子宫切除术可致精神科的问题(Richards,1973)。现代的前瞻性研究已经提出，事实上精神病患病率在子宫切除术前较高，而术后降低了(Oates和Gath,1989)。术后精神病性障碍的最重要的预测指标是术前己有这种障碍(Martin等1980)。甚至在缺少术前障碍情况下，精神病的发病可继发手术并发症，如严重膀胱、肠道功能障碍(Taylor,1997)。