心血管病中的抑郁障碍

抑郁障碍和心血管疾病在很多方面相互联系，两者都是一般人群和各种医疗领域中最常见的疾病。两者的共患率也很高，这不仅仅是偶然因素。因为，抑郁症病人患缺血性心脏病和/或高血压的机率明显增加，反之亦然(Cunningham,1994;Lane等，1994Shapiro等,1997)。

　　躯体症状(如胸痛和心悸)可能是一些抑郁障碍的显著特征(üstün和Sartorius,1995)，这能造成上述情况的误诊。当心血管疾病和抑郁障碍同时发生的时候，住院医师倾向于仅诊断和治疗心脏疾病(Barsky,1992;Tylee等,1993)。事实上两者都应治疗(见第3章)。

　　心血管病作为抑郁障碍危险因素

　　患心血管病的心理反应(见第一章)及存在生物学上对抑郁障碍的易感性，都导致抑郁发作的发生或复发。例如，Carney等(1988)发现，在患有新诊断的冠状动脉疾病的病人中，在冠状动脉造影期间，17%患重性抑郁障碍，进一步说，抑郁症病人在以后的12个月发生心梗及死亡的可能性2倍于非抑郁症的病人。Shapiro等(1997)发现，在心梗后的病人中16%-22%出现重性抑郁障碍。心境障碍明显增加了短期及长期的死亡率，这主要由于心率失常引发的心脏猝死。

　　抑郁障碍作为心血管病的发病率和死亡率的危险因素

　　许多研究已指出，抑郁病人的心血管发病率和死亡率增加：

　　Avery和Winokur(1976)发现，在抑郁治疗没有得到恰当治疗者较之得到适宜的治疗者由于自杀和心梗造成的死亡率更多见。在单相及双相抑郁病人的研究中，也报导类似的危险性的增加(Sharma和Markar,1994;Tsuang等1980)。

　　Lyness等(1993)发现，109名患重性抑郁障碍连续住院的病人中，30%患高血压，12%患冠状动脉疾病，5%患充血性心衰。

　　重性抑郁或躁郁症的病人的糖尿病患病率比一般人群和其他精神病人高9%-27%(Goodnick,1997)。

　　另一些研究发现，吸烟和抑郁症状之间的联系，assman,1993)。这可能是有共同的遗传学的易感因素(Kendler等,1993)。

　　患有抑郁障碍的病人有更高的心血管疾病的发病率和死亡率，这可能由于他们的高血压、糖尿病及吸烟的比率高—这三种因素已被认为是冠状动脉疾病和/或心梗的危险因素。

　　诊断上的困难

　　伴有躯体症状的抑郁障碍的病人，他们经常倾向于将他们的体验看成是心脏疾病，例如，胸痛或胸部不适、心悸、气短、窒息感与此相反，尽管胸痛和心悸是首诊及心血管医疗中最常见的症状—也是进行广泛深入诊断性检查的常见原因(Alexander等,1994;Beitman等,1987;Potts和Bass,1995)，但是因胸痛而行冠脉造影检查病人中，正常或接近正常的冠状动脉占10%-40%，15%有惊恐障碍、27%的人报告有过重性抑郁障碍(Potts和Bass等,1995)。

　　抑郁障碍和心脏外科

　　在做过冠脉旁路搭桥术及心脏移植手术的病人中，有40%-50%病人术前或术后出现焦虑和抑郁症状。未发现的抑郁障碍使预后显著恶化(Bass,1984;Maj等,1993)。

　　由于术前精神病的诊断同术后依从性差有密切的联系(Maj,1993)，在心脏外科手术过程中，精神科主治医师能经常发挥重要作用。

　　不像急性精神病和不可逆的器质性脑损伤，抑郁和焦虑障碍不是心脏外科的绝对禁忌症，手术前，使用药物和心理治疗对焦虑抑郁症状进行成功的治疗能帮助病人为手术做好准备。术后定期随访能增加成功康复的机会。

　　在心脏移植中的心理问题在两个方面与其他心脏外科手术不同:(1)新的心脏生活所致的特殊心理状态，(2)术后需要高度服从医疗小组，尤其在免疫抑制时期。

　　治疗选择

　　这部分是关于专门处理存在心血管疾病的抑郁障碍的信息，一般处理请见第一部分。

　　心血管药物和抑郁症状

　　下面的常用于高血压和其他心血管疾病治疗的药物，可伴发抑郁症状或同几种常用抗抑郁药产生不良的相互作用。

　　抗高血压药

　　β-阻滞剂：亲水性β-阻滞剂，如阿替洛尔和普苯洛尔，不能像亲脂类药物如心得安那样迅速的通过血脑屏障;因此不太可能引起抑郁症状(Yudofsky,1992)。尽管合并使用抑郁剂通常是安全的,但要记住由于共同竞争肾上腺素受体,TCAs能减弱?阻滞剂的降压效应。

　　另一些抗高血压药物:关于钙离子通道阻滞剂和抑郁症状的证据不肯定;某些研究提出，抑郁症状可以是这些药物的副反应,另一些研究显示，这些药物可改善抑郁症状。近来的荟萃分析发现使用钙离子通道阻滞剂与增加自杀的危险有关(Lindberg,1998)。

　　ACE抑制剂也有诱发抑郁症状的副反应。个案报告提示，抑郁情绪可伴发其他抗高血压药物出现，如，溴苄铵、丙吡胺、哌唑嗪、普鲁卡因胺，然而，尚没有针对这种可能性的联系的系统研究(Levenson,1993),相同的情况也见于?2-肾上腺素能受体的协同剂。

　　最后，利尿药物可引起电解质紊乱，可产生类似于抑郁障碍的表现，尤其在老年人中。

　　降胆固醇的药物

　　在使用普伐他汀和消胆胺期间，已观察到抑郁症状(Lechleitner等,1992)。这可能是由于低血清胆固醇可导致脑膜脂质粘性降低。这导致了表面5-HT受体暴露的降低(Engelberg,1992)。

　　抗心律失常药物

　　把洋地黄引入到医疗实践中去的WilliamWithering，最早描述了这种药物同抑郁障碍的联系。使用地高辛时，尽管经常看到有谵妄、盲点、视幻觉，但抑郁心境、乏力、激越、失眠和梦魇也已经被描述。然而，洋地黄能产生明显的抑郁症状群的证据很少。使用其他抗心律失常药，如利多卡因、普鲁卡因胺和奎尼丁，产生的抑郁反应很罕见的;但是利多卡因和奎尼丁经常引起焦虑和激越(Levenson,1993)。

　　心血管病人中的抑郁障碍的药物治疗

　　多种药物可用于这种情况下的抑郁障碍的治疗。

　　TCAs和MAOIs

　　由于心血管方面的副反应TCAs和MAOIs在这些人群中使用有限。副反应包括体位性低血压、心动过速、传导障碍、心律失常。这些副作用在治疗剂量和超量时都可出现(Glassman和Preud,homme,1993;Hale,1993;Lane等,1994)。

　　SSRIs

　　SSRIs和可逆性MAOI(吗氯贝胺)几乎没有心血管副反应,可以安全地使用(Bernstein,1995;Gattaz等,1995;Glassman和Preud,homme,1993;Lane等,1994)。在心血管疾病治疗中，加用SSRI不仅可显著改善抑郁情绪和焦虑症状(Roose等,1995)，也可改善心功能;后者反映在左室射血分数的增加以及蹬车试验中的运动能力的提高(Harmati等,1996)。SSRI治疗也可减少抑郁症病人出现血栓的可能性(Shapiro等,1997)。

　　其他抗抑郁药物

　　非典型抗抑郁剂，布普品和米安舍林，以及多虑平，并不减慢心脏传导，因此，可用于伴发抑郁障碍的心脏病人。曲唑酮不减慢心脏传导速度，但可引起体位性低血压(Glassman和Preud,homme,1993;Lane等,1994)。

　　其他治疗

　　SSRIs和吗氯贝胺是在心脏病人中的抑郁障碍的一线治疗药物。然而，当对于对药物有阻抗的病例(即对二次以上或更多次的恰当治疗缺乏充分的临床效果)或对药物不耐受时，加用碳酸锂和甲状腺药物或叶酸也无效时，非药物治疗也许是合适的(Bernstein,1995;Goodwin和Jamison,1990)。见第三章中的非药物治疗的详细情况。

抑郁症应该从三个方面进行治疗，除了上述的药理和心理两个方面，还要加一个生理的方面：静心疗养。从临床实践来看，这一点确实很有效果。

　　如果您根据我们提供的诊断标准，认为自己得了抑郁症，就要马上找医生。不要羞于将你的感觉告诉你所信得过的人，有的时候你会发现将这些感觉与你的医生讨论是有好处的。如果你感到特别沮丧，经常发作抑郁症，想要找你的医生谈一下，就不要犹豫，立即去找他们，这时你是有百利而无一害的。在一定程度上，这取决于你的情绪，你所获得的朋友帮助，以及你和医生的关系。即使你在开始时不大想去，有时候也常会想到去看医生是明智的。专家帮助和药物治疗有时是大有帮助的。

　　事实上，你不用等到自我诊断为抑郁症时才去看医生，而且，并不是每个人都能对自己做出诊断。下面是一些指导意见，告诉你在这些情况之下就应该去看医生了：

　　1.如果你已深度抑郁，严重干扰着你的工作和家庭生活。

　　2.如果你的亲友们认为你应该去看医生。抑郁症有个特点，就是你无法客观地评价自己的现状。如果你周围亲人对你的担心达到认为你需要得到专家帮助的程度时，他们的看法很可能比你自己的感觉更正确。

　　3.如果你连续几个早上比往常提早醒来一个多小时，而且感到心情特别沮丧。生理功能(如睡眠和食欲)的紊乱是需要进行药物治疗的重要标志。

　　4.如果你有什么异乎寻常的体验，例如本来没有声音却听见嗡嗡直响的耳鸣，赶快去找医生。

　　5.如果你认真地想到自杀，赶快去找医生。

　　6.如果你的情绪上下波动得厉害，除了非常沮丧之外，有时又非常兴奋，做出一些别人看来非常过分，连你自己情绪正常时也会感到过分的行为，这时你就必须去看医生了。这种状态叫做“躁狂抑郁症”，或称“双极性抑郁症”，因为它有两个极，一极是抑郁的行动过少，另一极是狂躁的行动过度，药物治疗对防止深度抑郁和过度兴奋这两个方面都非常有效。

　　你的医生可能会给你开抗抑郁药，这对你很有帮助。你可以从两个角度来考虑解决你的问题，一个是生物化学角度，即吃药;另一个是心理学角度，即从你的活动、思想和支持系统等方面来帮助自己。这两条途径相互结合进行。不要以为你已经采取其中的一条途径来解决你的问题，另一条途径就没有作用了。用综合方法来处理抑郁症是非常有效的。

　　抑郁症应该从三个方面进行治疗，除了上述的药理和心理两个方面，还要加一个生理的方面：静心疗养。从临床实践来看，这一点确实很有效果。

有一定的心理社会因素作诱因，慢性起病，肯定而不太严重的抑郁伴有神经症症状，工作、交际、生活能力受影响较轻，有求治欲望，人格完整，病程持续2年以上是诊断抑郁性神经症的主要依据。

　　以下10项内容可作为诊断抑郁性神经症的参考：

　　(1)病前有抑郁性格;

　　(2)有精神因素诱发;

　　(3)精神运动性抑制不明显;

　　(4)无体重减轻、厌食等生物学症状;

　　(5)心境抑郁为主要症状;

　　(6)伴有焦虑症状;

　　(7)无严重的自责;

　　(8)无妄想、幻觉等精神病性症状;

　　(9)有主动治疗要求;

　　(10)以往没有发作间歇。

　　抑郁性神经症的治疗，主要为心理治疗与药物治疗，其中心理治疗有疏导治疗、认知治疗、音乐治疗、发泄疗法等，有时集体心理治疗效果会更好一些。

　　(1)心理治疗：支持性心理治疗，了解患者抑郁性神经症的病因、性质，消除患者的焦虑情绪，以正确的态度对待疾病，充分发挥患者的主动性与积极性，对配合医生进行治疗有较大益处。近年来发展了一些新的治疗技术，使疗效明显提高，其中较具影响的是认知心理治疗。该疗法的指导思想是，病人的抑郁情绪发于不正确的非现实认知，因此，治疗的目标在于改变患者的错误认知，通过自我监察、自我说理及自我强化，建立正确的认知，情绪也随之好转。有些治疗者更注重病人实际交往能力的缺陷及应付功能的不足，采取各种更具针对性的心理治疗，以增加患者的工作能力和社会适应能力。

　　(2)药物治疗：主要使用抗抑郁药物。临床常用的为三环类抗抑郁剂，因抑郁性神经症患者常伴焦虑与易激惹症状，故多用多虑平和阿米替林，剂量为75～150mg/日，分次服。对抑制性抑郁用丙咪嗪、氯丙咪嗪疗效较好。

　　对三环类抗抑郁剂治疗效果不佳者，可选用单胺氧化酶抑制剂，如苯乙肼60～90mg/日，分次服。但应在停用三环类药物3～5周后再用，以免引起严重副反应。

　　苯二氮?FDD6?类的阿普唑仑，既有抗抑郁作用，又有抗焦虑作用，对不能耐受三环类抗抑郁剂副作用者可选用此药，每天剂量为1.2～2.4mg/日，分次服。

　　(3)电抽搐治疗：虽然抑郁性神经症无严重的自杀危险，但也不可轻视，故对少数有明显消极症状者应将电抽搐治疗作为首选治疗方法，在症状消除后，可口服药物以维持疗效。