神经病学中的抑郁障碍

神经科疾病中抑郁症状很常见，尽管症状同疾病间的关系很复杂。近来Robertson（1997）详细检测了这个题目并记录了许多信息。

　　癫痫

　　自古就有抑郁障碍同癫痫关系的描述。历史上的人物如希波克拉底和Aretaeus都讨论了两者间的密切关系(Lewis,1934)已经有如下报道：

　　发达国家，约2%的人口患癫痫。

　　颞叶癫痫病人中的20%左右患中度或重度抑郁(Currie等,1971)。

　　患有医学上难治性的复杂的局部发作的病人中，62%有抑郁病史，在这些62%病人中，有38%符合重性抑郁的标准(Victoroff等,1990)。

　　在患癫痫的人群中，癫痫发作期间的抑郁发作(发生在癫痫发作间歇期)是最常见，也是临床最重要的抑郁障碍。通常是中到重度抑郁，带有一些特征。包括高度焦虑、神经质、敌意、悲伤、强迫、依赖、性兴趣改变、偏执、易激惹、缺乏幽默感、异常情感和幻觉(Mendez等1986或Robertson等,1987)。出现抑郁的个体经常有显著的抑郁障碍的病史、故意的药物过量及蓄意自伤史。严重程度与癫痫病呈显著相关。

　　周边发作性的抑郁障碍(发生在发作期的前后)不常见，而当发生时，有严重的后果。患有复杂的局部发作的病人当出现周边性抑郁时，已知有自杀企图。

　　药物治疗

　　由于认为抑郁情绪继发于癫痫发作，处理应直接针对发作的治疗，通常使用抗癫痫药物(AEDs)。而且AEDs本身也能影响心境。卡马西平，丙戊酸钠和拉莫三嗪已显示可改善心境;也已有苯巴比妥,felbamate和Vigabatrin与抑郁障碍有关的报导。

　　减少用药的种类已显示可改善心境。(见第三章有关停药的信息)。如果单一治疗是可行的，并且将所有其他的疾病因素(如癫痫类型)都考虑进去，卡马西平似乎是最合适的AED(Robertson,1997)

　　在癫痫病中，抗抑郁剂的使用尚无很好的记录，有些药物(例如阿莫沙平、布普品(bupropion)、氯丙咪嗪、马普替林、米安舍林和曲唑酮)可降低抽搐发作的阈值。但是三环类抗抑郁剂多虑平能改善抑郁症状而不显著影响抽搐发作的活性(Ojeman等,1983)

　　因为多数AEDs有镇静的副作用，许多临床医师喜欢使用不带有或较少有镇静的SSRIs来治疗抑郁障碍。如果优先使用带有镇静副作用的抗抑郁剂，应以低剂量开始，以后逐渐加量。

　　由于受抗抑郁剂的影响，如有可能应定期监测AED浓度，开始按周，以后按月监测。例如，丙咪嗪、去甲替林和维络沙嗪(viloxazine)已显示出可增加苯妥英的浓度，同时维络沙秦能引起酰胺咪嗪的中毒。

　　当治疗癫痫合并抑郁的病人时，应密切注意观察。由于在这些人群中，自杀和自杀企图并非少见，要考虑到当超量服用抗抑郁剂时，其毒性应较低。当然若癫痫发作频率增加，应停用抗抑郁药。

　　非药物治疗

　　最初，发作间的抑郁现象的治疗应针对可能的原因。例如，如果一个病人对癫痫的诊断有抑郁反应，劝慰是最适合的。由于高发作频率而干扰了心理社会功能，可能装扮成抑郁障碍的表现，减少发作频率的行为方式(如，操作性条件反射或放松)也可尝试。

　　认知行为和人际间心理治疗也是重要的方法，尤其对于心理社会因素造成的抑郁障碍的患者(见表4.1)。可单独使用支持性治疗或同正规心理治疗和抗抑郁药物治疗相结合，这比单独使用每种治疗效果更好(Robertson,1997)

　　当抑郁障碍严重、有精神病性特征或自杀成为真正危险时，ECT是合适的选择。相矛盾的是，在使用ECT治疗期间，有些患有严重抑郁症状的病人有很高的癫痫发作的阈值(Robertson,1988)。

　　脑卒中

　　1921年，Kraepelin描述了在他的病人中抑郁障碍和脑卒中的联系。自从那时起，心境障碍是脑卒中的一种特异的并发症(Folstein等,1977)以及抑郁障碍是卒中后最常见的精神问题的说法(Burvill等,1995)，已得到普遍的认可(Eastwood等,1989)。然而，关于其原因和治疗方法尚不确定。进一步来说，脑卒中所致的脑损伤和神经系统缺陷使诊断变得复杂，例如，失语可能造成病人的理解困难。

　　如果怀疑有中风后抑郁障碍(PSD)，可尝试不同治疗。去甲替林、曲唑酮、ECT(Robertson,1997)、盐酸哌醋甲酯(Lazarus等,1994)、西肽普兰(Andersen等,1994)和氟西汀(Stamendovic等,1996)都显示对PSD有效。长期大剂量治疗可使病情恢复(Robertson,1997)。由于副作用较少，SSRIs是很好的选择。然而，MAOI由于能产生酪胺诱发的高血压危象和进一步的脑卒中(Silver等,1990)，可能是特别危险的。然而，现在可得到的可逆性MAO抑郁剂(如吗氯贝胺)没有这种效应。

　　集体和家庭心理治疗都有益，在康复中，结合对病人及家属保证，劝告和教育指导。

　　帕金森氏病(PD)

　　当帕金森本人描述某病人“开始是个乐观的人，现在沮丧和忧郁”(Mayeux,1990)时，注意到抑郁症状，并且两者间的联系现己确定。在伴有抑郁障碍PD病人中，约一半符合重性抑郁障碍的诊断，略少于一半符合心境恶劣的诊断(轻度抑郁)。已有非典型抑郁的描述，特征是带有焦虑和惊恐发作(Schiffer等,1988)。轻度抑郁障碍和心境恶劣与PD的运动状态密切相关，更易被忽视。

　　临床医生应记住这样的概念，即一些抗帕金森药物(包括：金刚烷胺、溴隐亭、卡比多巴、左旋多巴)可加重抑郁和精神障碍。在大量病历报告及非对照研究中，在拟交感药物如:匹莫林(Pemoline)撤药时，病人也出现了抑郁症状和抑郁障碍(Oswald等,1971)。

　　处理会涉及到抗PD药物、抗抑郁药物或ECT，后者也可减轻PD的运动症状。如果需要使用抗精神病药物，无锥外副反应的氯氮平或奥氮平是有用的。TCAs或SSRIs可以用于治疗抑郁症状;帕罗西汀对伴发惊恐发作的抑郁障碍尤其有效。在左旋多巴或卡比多巴―左旋多巴治疗期间，绝对禁用MAOIs(Silver等,1990)。

　　头部损伤

　　头部挫伤的三个主要后遗症状是头痛(见第九章)、眩晕和精神障碍(Bannister,1992)。Lishman(1987)注意到，在康复和社会适应中，精神病的后果远超过躯体的后果。

　　诊断创伤性脑损伤(TBI)病人患抑郁障碍时，应考虑一些因素。轻到中度损伤比重度损伤的病人描述更多的抑郁症状;情感脆弱(而不是抑郁障碍的症状)也是TBI的结果。脑实际损伤程度、病前人格及个体的年龄也应加以考虑(Prigatano和Summers,1997)。

　　处理涉及到神经病学、精神病学以及神经心理康复。在许多情况下可以使用抗抑郁剂，尽管，在这些患者人群中还没有双盲抗抑郁剂试验。已观察到，既往存在的抑郁障碍在患TBI后对抗抑郁剂的反应不同，但尚未做系统的研究(Prigatano和Summers,1997)。由于自杀的高危险性，超剂量要相对安全，可使用副反应较少的抗抑郁剂，SSRIs可以是可选择的药物。

　　多发性硬化(MS)

　　直到近来，欣快都被认为是MS的主要症状，但现在普遍认为，抑郁障碍是这些病人的最常见的情绪紊乱。据认为，欣快反映了额叶的脱抑制。

　　尽管，MS病人可因为第二章描述的许多原因而发展为抑郁障碍，例如，失落和无助感，但是重要的是，MS的本身可在早期表现为抑郁症，事实上在疾病发病和MS确认之间，一些病人已转诊并接受精神科治疗(Robertson等,1997)。因此，先出现抑郁障碍并不能保护病人不出现躯体障碍。

　　MS病人的抑郁障碍的治疗还未得到广泛的研究。认知行为治疗和集体治疗已显当前的TCAs剂量(而不是使用其他抗抑郁剂)来治疗抑郁症状是可取的。

　　其他神经科疾病

　　抑郁障碍也可发生在不常见的神经科疾病中，如表4.2所列，表现有或主诉有抑郁心境及伴发抑郁障碍症状的神经科疾病患者以及那些存在动机和康复问题的神经科病人，应接受抗抑郁药物治疗。Silver等(1990)建议如下：

　　抗抑郁剂的选择应主要根据副反应，优先使用镇静、低血压和抗胆碱能副反应最少的药物。

　　如果可能，抗抑郁剂血浆浓度应予监测。若病人出现严重低血压、意识混乱和镇静反应，应降低药物剂量。

　　出现临床改善(病情减轻)后，继续用药至少六个月。

抑郁性神经症又称神经症性抑郁，是由社会心理因素引起的，以持久的心境低落为主要症状的神经症性障碍。

　　患者常伴有焦虑不安、躯体不适和睡眠障碍，常主动求治，日常生活能力不受显著影响，没有明显精神运动性抑制或精神病性症状，病程可迁延，治疗效果良好。

　　抑郁性神经症在西方国家中比较多见，这可能由于西方国家居民发现心情抑郁时就会找心理医生或精神科医生请求诊治。另一方面，许多西方学者，特别是美国，对有神经症的症状伴有抑郁情绪，认为就可下抑郁性神经症的诊断。

　　抑郁性神经症的病因至今还不十分清楚，一般认为有以下几个方面。

　　(1)人格特征：抑郁性神经症患者的性格有些共同特点表现为：缺乏自信和自尊，对他人过分依赖和自我强求，不开朗，好思虑，多愁善感、软弱等。这类人格特征可视为本病的温床，尽管不能说具有上述人格特点的必然发展为抑郁性神经症，但临床所见抑郁性神经症患者，一般都具有上述抑郁人格特点。

　　(2)心理社会因素：不愉快的境遇常是促发因素，约30%患者在病前6个月内可查到明显诱因，患者对这类诱因常给予负性认知评价，引起“失落感”。

　　(3)遗传因素：遗传在抑郁性神经症中起一定作用。在患者的家族中，患情感性精神障碍的比率明显高于普通人群，有人格障碍、自杀等情况及患神经症的比率也较高。

　　抑郁性神经症的临床表现

　　(1)情绪的改变：患者最突出的症状是持久的情绪低落，表现为表情阴郁，无精打采、困倦、易流泪和哭泣。患者常用“郁郁寡欢”、“凄凉”、“沉闷”、“空虚”、“孤独”、“与他人好像隔了一堵墙”之类的词来描述自己的心情。患者经常感到心情压抑、郁闷，常因小事大发脾气。在很长一段时期内，多数时间情绪是低落的，即使其间有过几天或1～2周的情绪好转，但很快又陷入抑郁。尽管如此，患者抑郁程度一般并不严重，情绪反应依然存在，几句幽默解嘲的警句，能使之破涕为笑。一场轻松的谈话，能使之心情暂时好转。患者本人也能够觉察到自己情绪上的不正常，但往往将之归咎于他人或环境。

　　(2)认知改变：患者对日常活动缺乏兴趣，对各种娱乐或令人愉快的事情体验不到愉快，常常自卑、自责、内疚。常感到脑子反应迟钝，思考问题困难。遇事老向坏处想，对生活失去信心，自认为前途暗淡，毫无希望，感到生活没有意义，甚至企图自杀。

　　(3)意志与行为改变：患者意志活动减低，很难专心致志地工作，尽管他们可能有远大理想和抱负，但很少脚踏实地去做。他们想参与社交，但又缺乏社交的勇气和信心。患者处处表现被动和过分依赖，心理上的症结在于不愿负责任。一般说，抑郁性神经症很少自杀，但也有部分患者感觉活着空虚，人生乏味，声称想死。

　　(4)躯体症状：约80%的病例，以失眠、头痛、身痛、头昏、眼花、耳鸣等躯体症状为主向医生求助。这些症状往往给人体诉多而易变的感觉，有些症状可以长期存在，但无明显加重或缓解。这些症状多随着抑郁情绪的解除而消失。

抑郁症是一种大脑疾患，有其自身发生和发展规律。多年来抑郁症和抗抑郁药的研究，一直是当代精神病学一个重要的研究领域。虽然有关抑郁症的病因和病理生理还不十分清楚，但并不妨碍对此病进行有效治疗。　　

　　抑郁症的治疗方法很多，如心理治疗、睡眠剥夺治疗、光疗和电痉挛治疗等，但当代仍以药物治疗为主，心理治疗为辅。需要指出的是抑郁病人常有消极悲观念头，重者轻生厌世，医师应高度警惕并告诫家人严加防范。条件允许最好住院，电痉挛治疗有立竿见影、起死回生的效果，应果断及时采用。

　　抗抑郁药是众多精神药物的一个大类，主要用于治疗抑郁症和各种抑郁状态。这里仅介绍疗效确切，普遍公认的两类药物：

　　1，第一代经典抗抑郁药：包括单胺氧化酶抑制剂(maoi)和三环类抗抑郁药(tca)。

　　2，第二代新型抗抑郁药：由于新药发展很快，新药层出不穷，如万拉法星、萘法唑酮等，但目前仍以选择性五羟色胺(5-ht)再摄取抑剂为主，临床应用这类药物也最多最广。而某些抗精神病药如舒必利、抗焦虑药阿普唑仑、罗拉、丁螺环酮和中枢兴奋药哌甲酯的抗抑郁作用尚存在争议，故从略。

　　第一代经典抗抑郁药，主要有两种，即单胺氧化酶抑制剂和三环类抗抑郁药。

　　1，单受氧化酶抑制剂

　　异丙肼是本世纪50年代问世的第一个抗抑郁药物。异丙肼原是一种抗结核药，因有多说、多动、失眠和欣快感等中枢兴奋作用，1957年试用于抑郁病人并获得成功。动物实验证实其可逆转利血平引起的淡漠、少动，同时，脑单胺含量升高。推测其中枢兴奋和抗抑郁作用是因为大脑单受氧化酶受抑制单胺降解减少，使突解间隙单受含量升高的缘故。从而提示了动物行为和大脑单受类递质之间的相互关系，有着重要理论和实践意义，为精神药理和精神疾病病因学研究奠定的基础。

　　属于这一类的还有异卡波肼、苯乙肼、反苯环丙胺等。这些药物曾一度广为应用，不久因陆续出现与某些食物和经物相互作用，引起高血压危象、急性黄色肝萎缩等严惩不良反应而被淘汰。

　　80年代后期出现了新一代半日受氧化酶抑制剂，即可逆性单胺氧化酶一个亚型(mao-a)抑郁剂，它的特点是：1对mao-a选择性高，对另一种同功酶mao-b选择性小，故仍可降解食物中的酷胺，从而减少高血压危象风险。2对mao-a抑制作用具有可逆性，仅8-10小时即可恢复酶的活性，而老的半日胺氧化酶抑制剂抑制时间长达2周之久，因而也降低了与食物相互作用的危险。主要产品有吗氯贝胺，剂量150-450mg/d，分次服。据称疗效与三环类抗抑郁药相当。

　　虽比老的半日胺氧化酶抑制剂安全，但仍应注意体位性低血压及潜在的食物、药物间相互作用，一般也不作为首选药。

　　2，三环类抗抑郁药

　　是紧接单胺氧化酶抑制剂之后的另一类抗抑郁药，以丙咪嗪为代表。

　　它的化学结构与氯丙嗪相似，原以为可能是一种新的抗精神病药，但临床试验结果大出所料，该药对精神分裂症无效，却能改善抑郁心境。以后又经大量，双盲安慰剂对照研究证实，从而取代单胺氧化酶抑制剂，一跃成为抑郁症治疗的首选药，垄断抗抑郁药市场长达30年之久。

　　三环类抗抑郁药共有产品10余种，我国除丙咪嗪外还有阿米替林、多虑平和氯丙咪嗪。马普替林虽为四环结构，但药理作用与三环类抗抑郁药一致。三环类抗抑郁药的适应证为各种类型抑郁症，有效率约70%-80%，起效时间1-2周，剂量范围50-250mg/d，缓慢加量，分次服。因镇静作用较强，晚间剂量宜大些。治疗范围血药浓度丙咪嗪和阿米替林为50-250ng/ml。

　　三环类抗抑郁药临床应用时间最长，药理作用研究得也最多最充分，简言之，其主要药理作用为：1阻滞单胺递质(主要为肾上腺素和5-ht)再摄取，使突触间隙单受含量升高而产生抗抑郁作用。2阻断多种递质受体，它与治疗作用无关，却是诸多不良反应的主要原因，如阴滞乙酰胆大碱m受体，可能出现口干、视力模糊、窦性心动过速、便秘、尿潴留、青光眼加剧、记忆功能障碍;阻滞肾上腺素a1受体，可能出现加强哌唑嗪的降压作用、体位性低血压、头昏、反射性心动过速;阴滞组胺h1受体，可出现加强中枢抑制剂作用、镇静、嗜睡、增加体重、降低血压;阴滞多巴胺d2受体，可出现锥体外系症状、内分泌改变。

　　抗抑郁药物副作用较重者，宜减量、停药或换用其他药。一般不主张两种以上抗抑郁药联用，由于本病有较高复发率，症状缓解后尚应维持治疗4-6个月，以利巩固疗效，防止复发。