瓜蒂散与“胸有寒”解析

 《伤寒论》171条载：“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞鞕，气上冲咽喉不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。”精要地对痰浊水饮停聚气道、宿食阻聚上脘的病机病证及救助治法，作了深刻论述，指出痰浊壅阻气道，或饮食停塞上脘，升降之路阻、出入关隘闭，上下不通、气机闭塞，以致痞隔而不得呼吸、气碍而不能通降，病势殊为危急，若不使用“其高者，因而越之”的速吐迅扫治法，将有气机闭、神明乱之虞。危困之际，惟有涌吐一法，方可壅蠲气畅而神机自复。然而历代注家误将“塞”字传为“寒”字，以致生出种种不同观点：

 一、“寒”为“痰”字  《千金方》引本条时，迳将“此为胸有寒”改为“此以内有久痰”。方有执谓：“气上冲喉咽者，痰壅上逆，或谓喉中声如曳锯是也。”喻嘉言也注：“此非外入之风，乃内蕴之痰，窒塞胸间。”任应秋《伤寒论语译》更附和其说:“胸有寒，寒即指痰言。”以痰解寒，概念不清。盖仲景主论伤寒，岂能在此关键处，舍痰而混寒？

 二、“寒”为“邪”字  成无己谓：“寸脉微浮，则邪不在表，亦不在里，而在胸中也。以胸中痞硬，气上冲咽喉不得息，知寒邪客于胸中。”柯琴《伤寒论注》也谓：“寒邪结而不散，胃阳抑而不伸，故此成痞象耳。”二解虽有见地，然“邪”有多种，寒、热、痰、食、毒物等均是，何独寒邪？又经文所记，何处独言寒邪？的确，“胸有寒”，最易理解为胸中有寒邪或寒气。然胸为清旷之区，治寒之法，非用温散不能以为功。若误用涌吐，反伤其阳，岂非害事？

 三、“寒”为痰饮  尤怡《伤寒贯珠集》注：“此痰饮类伤寒证。寒为寒饮，非寒邪也。活人云：痰饮之为病，能令人憎寒发热，状类伤寒，但头不痛、项不强为异，正此之谓。”吴坤安《伤寒指掌》邵仙根评：“寒抑胸中之阳，病在阳明之表，此即痰饮类伤寒症。”痰饮可有多种变证，然“寸脉微浮”等又似与之不合。且仲景立有《痰饮》专篇，何独以寒字含混概包痰饮？观仲景治痰饮，主张“温药和之”，涌吐法未其有也。相反地324条却有 “若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之”戒律。

 四、寒为宿食  不少人依据354条“病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散”所训，把171条之“寒”与本条之“邪”等同看待。若果真如此，仲景何不直接在前条中加入“脉乍紧”、“饥不能食”，反要独立条文？考《金匮·腹满寒疝素宿食》有“脉紧如转索无常者，有宿食也”、“脉紧，头痛，风寒，腹中有宿食不化也”等句，可知“紧脉”为“宿食”特有之脉象，因知其所论乃以“食停”为关键。且“寸脉微浮”，与“紧”迥异，何能混为一谈？而171条所论，则是囊括了痰饮、水浊、宿食甚至毒物等的“堵塞”，自与其它条文有别。

 众说纷纭，难衷一是。究其原因，实乃由于古代竹简木牍的变形，抑或刻画、抄写传误，致使“塞”误为“寒”，后人未识其真假而以讹传讹。笔者认为 “寒”乃“塞”字误之理由是：

 1.塞”“寒”形近，而寒为医学常用之字  “寒”与“塞”，字形颇近，极易混淆。在古代竹简作书条件下，刀刻或笔写，又都容易把底边的“两点”同“土”字相混。特别是经年较久的竹简书，不免磨损、裂缝。假如裂缝恰在“塞”字正中，后人便会将“塞”字误为“寒”字。

 2.“塞”字标示着更为广泛的病症与病机  无论痰壅、饮聚、食停，也无论邪毒阻闭咽喉等，都属于气道或食管的堵“塞”，都能导致“胸中痞硬，气上冲咽喉不得息”等壅“塞”病症。因此，原文用“塞”字，殊为符合病因、病机、病症的客观实际。“胸有塞也”，直接道出了“痰食上塞”的特点。

 3.瓜蒂散涌吐痰食毒物而能决壅“塞”  瓜蒂散涌吐而掘塞，《伤寒》354条的痰涎壅塞、《金匮·腹满寒疝宿食》24条的宿食停塞，都用瓜蒂散以决壅通塞，使气道通、食管畅，呼吸自复自如、胸中窒闷自除。就此可知仲景用“塞”字，理所应当且又符合实际。