与“AS”共存 与狼共舞

强直性脊柱炎是一种自身免疫性疾病，主要侵犯脊柱，其特点为腰、颈、胸段脊柱关节和韧带以及骶髂关节的炎症和骨化，还会累及关节外的其他脏器和组织，造成不同程度的眼、胃肠道、肺、心脏、肌肉、皮肤等的病变，更被称为“不死的癌症”。寻医问药专家访谈，特邀北医三院风湿免疫科刘湘源主任医师为广大网友介绍强直性脊柱炎的药物治疗，告诉患者可以与“AS”共存，与狼共舞，达到 “无病”的状态。

专家说：AS早期诊断，早期治疗，长期治疗和定期随诊能达到“无病”状态。

1.寻医问药网：有人将强直性脊柱炎（简称AS）称为“不死的癌症”，意思是AS无法治愈，这个说法正确吗？

刘湘源：“不死的癌症”是指强直性脊柱炎的患者在没有正规治疗情况下，导致肢体残疾，严重影响生活和工作。然而，实际上，早期诊断，早期治疗，长期治疗和定期随诊能达到“无病”状态，即应用少量的药物，就可以保持病情稳定，不发展，不残疾，达到“与病共存，与狼共舞”。

专家说：非甾体类抗炎药，具有消炎止痛的作用是否长期使用还是要权衡利弊。

2.寻医问药网：您刚才提到早期治疗，那么治疗强直性脊柱炎，主要有哪些药物呢？请您介绍下。

刘湘源：药物主要有以下几类：

1.非甾体类抗炎药：一线药物，能缓解患者的疼痛和晨僵，改善功能和活动度，可能延缓患者影像学进展。对于病情活动和有症状者需持续用，注意胃肠道、心血管及肾脏副作用风险。

2.缓解病情抗风湿药：包括柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、沙利度胺、来氟米特等。能阻止疾病进展达到改善预后的目的。

3.生物制剂：应用最多的是抗肿瘤坏死因子拮抗剂，有良好的抗炎作用，能够迅速控制疾病活动度阻止疾病的进展。常用的TNF抑制剂包括进口的恩利（依那西普）、类克（英夫利昔单抗）、修美乐（阿达木单抗）、以及国产的益赛普和强克。

4.糖皮质激素：如果无眼炎等关节脊柱外合并症，不主张全身口服使用，可关节内注射或肌腱端注射尽快缓解局部炎症减轻局部疼痛。

5.镇痛药：对于上述药物治疗失败，有禁忌或耐受不良后残留有疼痛的患者可考虑予以扑热息痛及阿片类药物止痛治疗。

3.寻医问药网：非甾体类抗炎药能缓解患者的疼痛，那么它只是止痛吗？是不是不痛的时候就可以不吃？

刘湘源：非甾体类抗炎药，具有消炎止痛的作用，是强直性脊柱炎的一线药物。它不仅仅是止痛，还有抗炎作用，能有效缓解AS患者的背痛和晨僵，改善患者功能和活动度，甚至延缓脊柱病变的影像学进展。

非甾体类抗炎药持续性服用还是间断性服用存在争议，一般要根据疾病类型、分期及药物不良反应来定。若以中轴关节受累为主，推荐长期持续用可能更好；而对于外周关节受累为主患者，在控制病情后，可以按需使用为主；若患者为中轴关节受累的晚期AS患者，脊柱及骶髂关节完全融合，炎症指标正常，不需长期服用。此外，对老年患者及存在消化道溃疡的患者则慎重使用。

4.寻医问药网：很多患者可能会比较担心吃这类药吃多了伤胃，这个问题如何正确对待呢？

刘湘源：这类药物确实有一定的胃肠道不良反应，少数引起溃疡、出血甚至穿孔，是需要权衡利弊的。

对于无胃肠道等基础疾病的年轻患者，可选择传统的非甾类抗炎药；而对于有上消化道出血或其他胃肠道事件者可用选择性环氧合酶-2抑制剂并加胃黏膜保护剂和抑酸剂，对于有幽门螺杆菌感染者尽可能去消化科用药根治。

但无论使用哪种非甾体抗炎药，患者平时都需要观察有无黑便和胃肠不适，定期检查大便常规。

专家说：甲氨蝶呤在类风湿关节炎应用较广泛，在强直性脊柱炎应用也不少。

5.寻医问药网：甲氨蝶呤用到的频率高吗？

刘湘源：甲氨蝶呤在类风湿关节炎应用较广泛，在强直性脊柱炎应用也不少。小样本开放性研究证实，甲氨蝶呤可用于以外周关节炎为主的患者。对髋关节受累者可单用甲氨蝶呤或与其他药如柳氮磺吡啶等联合使用。

使用甲氨蝶呤注意几点：观察有无口腔溃疡、发热、厌食及呼吸困难等副作用，一旦出现，需就诊，化验肝肾功能和血尿常规；对于已有肝肾功能不佳或乙肝病毒活动性感染禁用；加用叶酸可减轻药物副作用，一般在每周服用甲氨蝶呤2天后服用10毫克左右。

专家说：对于多种口服药物无效的患者，可以建议患者使用生物制剂治疗。

6.寻医问药网：什么情况下 ，医生会建议注射生物制剂呢？

刘湘源：对于多种口服药物无效的患者，可以建议患者使用生物制剂治疗。但其实生物制剂的适应征并不单单是这些多种口服药物无效的患者，若患者疾病处于活动期，持续时间≥4周；BASDAI≥4，以及以下治疗失败者，也可应用生物制剂：

1.所有患者：至少先后接受过两种非甾体类抗炎药的充分治疗后效果不佳；

2.中轴型为主患者：在开始接受抗TNF生物制剂前，并非必须接受抑制病情进展的药物（简称DMARD类药物）治疗；

3.外周关节炎患者：至少一处局部激素治疗疗效不佳，以及一种DMARDs充分治疗效果不佳，如柳氮磺吡啶；

4.附着点炎患者：局部疗效不佳。对于这些患者若经济情况允许都可以选用生物制剂进行治疗。

7.寻医问药网：生物制剂需不需要终身注射？还只是注射一段时间就可以停药？有副用吗？

刘湘源：生物制剂属于标本兼治的药物，控制炎症快，长期用能延缓影像学脂肪沉积和骨赘形成，我们主张尽可能使用时间长一些，一般3-6个月以上，但由于价格昂贵，长期使用也带来一定副作用风险，我们主张病情控制之后，使用可间隔逐步拉长，维持缓解一段时间才考虑停药，并加沙利度安巩固疗效。

生物制剂的副作用包括局部注射反应、过敏、继发感染、肿瘤及脱髓鞘病变等。对于有活动性感染者禁用生物制剂的，在治疗期间要监测各种感染等副作用。

8.寻医问药网：生物制剂停药之后，会不会复发？

刘湘源：生物制剂快速停药，肯定复发，这就需要逐步减少剂量，维持巩固，或加其他口服药物，防止复发。

专家说：糖皮质激素不大剂量长期口服，只有少数患者才用。

9.寻医问药网：糖皮质激素是不是不常规用？

刘湘源：是的，激素不常规用，尤其不大剂量长期口服用，只有少数患者才用激素，且主要是关节内穿刺注射；全身口服激素主要用于急性虹膜炎和肺受累者，而关节内注射主要适合于仅有1-2个对非甾类抗炎药无效的难治性严重关节炎；中轴受累型一般无全身使用激素指征。

专家说：在病情难以控制且无药物毒副作用情况，最好是终身服药。

10.寻医问药网：应用这些治疗强直性脊柱炎的药物之后，会对年轻人产生不良影响吗？是否会影响怀孕？

刘湘源：非甾体类抗炎药对妊娠和胎儿影响的临床资料和实验室证据均较缺乏，目前尚未发现这类药物有致畸的作用，不过吲哚美辛可抑制分娩并会引起动脉导管提前闭锁，还有一些非甾体类抗炎药可能导致胎儿肾脏功能受损。

通常建议在妊娠前数周停用这些药物。若病情不允许，可以在妊娠前32周服用半衰期较短的药物如乐松，怀孕7个月后续停用该药物。

服用柳氮磺吡啶的男性患者可出现少精症而使得生殖能力下降。但临床资料显示，女性患者妊娠期间服用柳氮磺吡啶未发现明显的不良反应。若病情需要维持治疗，妊娠期间可以不停用柳氮磺吡啶。

甲氨蝶呤需要受孕前3个月甚至更长时间停用药物。

来氟米特则需要计划怀孕前2年停用，若意外怀孕，可采用消胆胺快速清除其代谢产物。

糖皮质激素，因为采用局部关节腔内注射，所以对妊娠影响不大。

生物制剂对于妊娠和哺乳期妇女禁用，一般停药1个月左右可以怀孕。

11.寻医问药网：既然AS被称为“不死的癌症”是不是就意味着患者需要终身服药呢？什么时候就可以不吃药了？

刘湘源：在病情难以控制且无药物毒副作用情况，最好是终身服药，至少是2年以上。然而，部分患者在无明显诱发因素如肠道和泌尿道感染等情况下，可以长期保持稳定。一般是正规治疗若干年后，疾病长期处于稳定期，可以尝试停药并随访观察。但就具体病人而言，是否停药需个体化评估，结合每个人的情况而定。

12.寻医问药网：应用这些药物后，还需要定期回医院复查吗？间隔多久复查一次？

刘湘源：在应用药物治疗后仍需要回医院定期复查，一方面需要了解用药后药物的疗效，决定进一步维持治疗或更改治疗方案；另一方面，在用药过程中需要监测使用药物的副作用，及时发现药物的不良反应并予以对症处理。

复查的间隔时间并不是固定的。当病情处于活动期时，复查要勤快一点，一般两个星期或一个月复查一次。随着时间的延长，病情稳定，药物的副作用没有之后，可以延长间隔时间到1-3个月，但最好不要超过半年。长期稳定用药的病人至少半年查一次。

寄语：在应用药物治疗后仍需要回医院定期复查，一方面需要了解用药后药物的疗效，决定进一步维持治疗或更改治疗方案；另一方面，在用药过程中需要监测使用药物的副作用，及时发现药物的不良反应并予以对症处理。