儿科诊治 以望为主

《四诊心法要诀》主要介绍望、闻、问、切四种诊断方法，尽管内容简要，但涵义深刻，尤其望诊，在儿科诊断中意义极大。现取其在儿科中的应用，以简述之。

“色生于脏，各命其部。神藏于心，外候在目。光晦神短，了了神足。单失久病，双失即故。”

注曰：此以色合二目之神，诊病生死之法也。32个字，道出了权衡病情轻重的要领，观神色，这对一名儿科医生来说何其重要!

儿科难，难就在诊断上。缘于婴儿神识未发，口不能言，儿童虽能言语，但语之不详，言不达意，语不足信，往往需家长代诉，故问诊缺乏可靠性及确切性。小儿就诊时常恐惧啼哭、吵闹不安，致使脉象气息紊乱，脉诊不可施;闻诊又有一定的局限性，所有这些都给诊断造成了许多困难。缘“有诸于内形诸于外”、“视其外应，以知其内脏，则知所病矣”，故而望诊(包括望神色、望形态、审苗窍、辨斑疹、察二便、看指纹)所受的干扰因素较少，相对来说比较可靠，被历代儿科医家列为四诊之首，正如明代万全《片玉心书·指南赋》云：“小儿方术，号曰哑科。口不能言，脉无可施，惟形色以为凭。”

小儿患病后容易发生转化，传变迅速，变化多端，表现出“易虚易实，易寒易热”的病理特点，在短瞬间出现神昏、抽搐等危急证候，故权衡患儿病情的轻重，亦即观神色，至关重要。凡神志清楚，双目有神，面色红润，呼吸平稳，反应灵敏者，为气血调和，神气充沛的表现，虽有病亦轻而易治;若精神萎靡或神昏，双目无神，面色晦暗，呼吸喘促或气微，反应呆钝者，为病情危重之候。

“形有强弱，肉有脆坚，强者难犯，弱者易干，肥食少痰，最怕如绵。瘦食多火，着骨难全。”

注曰：此明形肉生死之诊法也。此句指出了医生固然要认识每个疾病的现证，善于分析病情的变化，还必须从患者外形上辨别出体质的强弱，如见筋骨坚强，能食而肌肉丰肥结实者，属于体强少病，即使生病，亦较易痊愈，古人称之谓“寿相”;食少而肥者，非强也，乃为多痰之体;如见筋骨薄弱，食少而形体瘦弱者，属于体弱多病，古人称之谓“夭相”;食多而瘦者，非弱也，乃为多火之体也;肥人按之如绵絮者，谓之无气，瘦人肉干着骨，谓之消瘦，均主死矣。

小儿有其自身的生理病理特点，并不是成人简单的缩影，如“婴儿者，其肉脆血少气弱”、“脏脏柔弱，易虚易实，易寒易热”、“五脏之中肝有余，脾常不足，肾常虚……心常有余而肺常不足”、“稚阳未充，稚阴未长”等均指出小儿所特有的体质特点。不同体质对疾病的发生、发展有不同的影响，对药物的耐受能力也不同。《景岳全书·小儿则》有“其脏气清灵，随拨随应，但能确得其本而撮取之，则一药可愈。”清代医家吴鞠通《温病条辨·解儿难》又言：“其用药也，稍呆则滞，稍重则伤”，指出小儿治疗用药应根据体质、年龄、病情等不同情况区别对待，用药得当、及时，往往收效甚速;若用药不及时、准确，易变生它证;若用药不审慎，药量过大，没有中病即止，则易损伤脏腑。故通过察形体而辨别小儿体质的强弱，对小儿疾病治疗用药有着极其重要的意义。

“望以观色，问以测情。召医至榻，不盼不惊，或告之痛，并无苦容，色脉皆和，诈病欺蒙。”

注曰：此以色合问，诊病真伪之法也。望色只可以知病之处，非问不足以测病之情也。……若病者或告之痛，医视其面并无痛苦容状，……此乃诈病欺蒙医士也。指段指出四诊合参，以辨别病症的真假有无。

“小儿无诈病”，但具体问到哪儿不舒服，又表达不清，这种情况在临床上很常见，这时我们必需结合望诊以辨别之。以腹痛为例，对于合作患儿，一边以手按压患儿腹部，一边观察其面部表情，若有腹胀、腹壁紧张感等，同时患儿呈现痛苦状，甚至以手格拒者，则示腹中确有病灶，如胆囊炎、阑尾炎、消化道穿孔、肠梗阻等;若腹软，虽患儿告知全腹均有痛感，但按压时均无痛苦面容，亦不可作实或真有疼痛，但病情相对较轻。

综上所述，儿科的诊断，以望诊为主，通过观神色以权衡病情轻重，察形体而辨别体质强弱，四诊合参以辨病症真假有无。