宫腔粘连(IUA)与多囊卵巢综合征(PCOS)的双重病理状态，使试管促排面临内膜修复与卵巢过度刺激(OHSS)的双重挑战。研究显示，此类患者促排卵周期取消率较单纯 PCOS 患者高 23%，而合理的方案设计可使临床妊娠率提升至 41%-54%。以下从病理机制、方案选择到个体化调整，提供全流程促排管理指南：

　　一、双重病理的交互影响机制

　　1. PCOS 对宫腔粘连的叠加效应

　　激素紊乱：高雄激素(T>0.8ng/ml)抑制内膜雌激素受体表达，使戊酸雌二醇诱导内膜增殖的效率降低 30%-40%。

　　代谢异常：胰岛素抵抗(HOMA-IR>2.5)导致宫腔局部微循环障碍，增加术后二次粘连风险(发生率较非 PCOS 患者高 1.8 倍)。

　　2. 宫腔粘连对促排卵的限制

　　内膜容受性阈值提高：正常 PCOS 患者内膜≥7mm 即可移植，而合并粘连者需达 8-9mm 且血流 PI<2.8.

　　促排药物选择受限：克罗米芬(CC)可能加剧内膜变薄(平均减少 1.2mm)，需谨慎使用。

　　二、预处理阶段：粘连修复与 PCOS 优化

　　1. 宫腔粘连预处理(优先于促排启动)

　　手术时机：建议在 PCOS 激素调控达标后行粘连分离术(LH/FSH<2.T<0.6ng/ml)。

　　内膜修复方案：

　　雌激素用量：戊酸雌二醇 6-8mg/d(较单纯粘连患者增加 2mg)，联合生长激素(GH 4IU/d)促进内膜增殖。

　　胰岛素抵抗干预：术前 2 个月开始服用二甲双胍(1500mg/d)，使 HOMA-IR 降至 1.5 以下。

　　2. PCOS 基础治疗(贯穿全周期)

　　降雄方案：

　　炔雌醇环丙孕酮(达英 - 35)服用 3 个月，使 T<0.5ng/ml，SHBG 从 30nmol/L 提升至 50nmol/L 以上。

　　螺内酯(100mg/d)联合维生素 B6(50mg/d)，减少毛囊局部雄激素转化。

　　三、促排卵方案的分级选择策略

　　1. 轻度粘连(I-II 型)+ 轻度 PCOS

　　(1)优选方案：改良拮抗剂方案

　　启动时机：术后 6-8 周，内膜厚度≥6mm 时开始促排。

　　药物组合：

　　重组 FSH(rFSH)：起始剂量 150IU/d，根据卵巢反应(E2 每日增幅<300pg/ml)每 3 天调整 50IU。

　　拮抗剂(加尼瑞克 0.25mg/d)：当主导卵泡≥14mm 时启动，预防早发 LH 峰。

　　扳机策略：HCG 扳机(5000IU)联合 GnRH-a(0.1mg)，降低 OHSS 风险同时保证卵母细胞成熟。

　　(2)优势数据：

　　该方案平均获卵数 8-12 枚，OHSS 发生率<5%，内膜厚度在促排周期可增加 2-3mm。

　　2. 中度粘连(III-IV 型)+ 中度 PCOS

　　(1)优选方案：微刺激 + 内膜同步化方案

　　分步实施：

　　促排阶段(月经第 3 天启动)：

　　来曲唑(2.5mg/d，D3-D7)联合低剂量 rFSH(75IU/d，D5 起)，目标获卵数 5-8 枚。

　　内膜准备阶段：

　　促排同时口服戊酸雌二醇 4mg/d，当获卵后立即增加至 6mg/d，配合阴道用雌二醇片(2mg bid)。

　　关键调整：若取卵后内膜<7mm，取消鲜胚移植，行冻胚周期(FET)并延长内膜准备至 14 天。

　　(2)风险控制：

　　取卵后立即开始白蛋白(20g ivgtt)预防 OHSS，同时使用黄体酮(40mg im/d)抑制子宫收缩。

　　3. 重度粘连(V 型)+ 重度 PCOS

　　(1)优选方案：自然周期 + 辅助激活方案

　　适用条件：术后 16 周以上，且连续 3 个月经周期监测有自发排卵(基础体温双相，P>10ng/ml)。

　　操作要点：

　　排卵后 3 天开始内膜刺激：宫腔灌注 PRP(5ml)+ 低剂量 HCG(1000IU im)，增强内膜容受性。

　　胚胎移植：选择第 5 天囊胚(扩张期≥3BB)，移植前 6 小时阴道放置西地那非(25mg)改善血流。

　　(2)数据支撑：

　　该方案虽获卵数平均仅 2-3 枚，但囊胚形成率达 58%，且 OHSS 发生率为 0.临床妊娠率可达 37%。

　　四、促排周期中的动态监测体系

　　1. 卵巢反应监测(每日 / 隔日)

　　指标阈值：

　　当 E2>3000pg/ml 或优势卵泡数>15 个时，暂停 rFSH 并启动 “coasting” 策略(仅用拮抗剂)。

　　单个卵泡>22mm 或黄体生成素(LH)>10IU/L 时，提前用 GnRH-a 扳机(0.2mg)。

　　2. 内膜同步化评估(每 3 天)

　　三维超声标准：

　　厚度≥7mm 且分型为 A 型，血流 PI<3.0 时可考虑移植。

　　若内膜厚度增长<0.5mm / 周，加用阴道生长激素凝胶(100μg/d)。

　　3. OHSS 预警与干预

　　高风险指标：E2>5000pg/ml、卵巢体积>10cm³ 时，采取：

　　全胚冷冻(玻璃化冷冻复苏率 97%)，取消鲜胚移植。

　　术后 48 小时开始口服强的松(20mg/d)，减轻卵巢过度肿胀。

　　五、个体化调整：特殊情况处理方案

　　1. 内膜生长迟缓患者

　　药物叠加：在促排同时加用己酮可可碱(400mg tid)+ 维生素 E(800IU/d)，改善内膜血流灌注。

　　周期调整：若促排第 10 天内膜<6mm，立即转换为 FET 周期，术后继续雌激素治疗 2 周。

　　2. 高 LH 血症患者

　　预处理强化：促排前 1 个月使用 GnRH-a 长效制剂(亮丙瑞林 3.75mg im)，将 LH 控制在 5IU/L 以下。

　　促排药物：选用 rFSH 单药(200IU/d)，避免使用 HMG(含 LH 成分)。

　　3. 复发性 OHSS 患者

　　扳机改良：放弃 HCG 扳机，仅用 GnRH-a(0.1mg)，并联合辅酶 Q10(600mg/d)改善卵母细胞质量。

　　黄体支持：采用高剂量黄体酮(阴道凝胶 90mg bid)+ HCG(1500IU，每 5 天 1 次)替代方案。

　　六、临床案例：方案优化的疗效对比

　　某 32 岁患者，诊断为 IV 型宫腔粘连 + PCOS(BMI 28kg/m²，HOMA-IR 3.2)：

　　第 1 次促排：使用长方案(GnRH-a 降调 + rFSH 225IU/d)，获卵 18 枚，E2 6800pg/ml，因重度 OHSS 取消移植，且术后 3 个月复查粘连复发。

　　调整方案：

　　减重 10kg，二甲双胍增至 2000mg/d，3 个月后 HOMA-IR 降至 1.8.

　　行粘连二次分离术，术后使用 GH(4IU/d)12 周，内膜达 8mm。

　　采用微刺激方案(来曲唑 2.5mg/d + rFSH 75IU/d)，获卵 6 枚，形成 3 枚囊胚。

　　FET 周期前宫腔灌注 PRP，移植后 14 天 β-HCG 326IU/L，最终顺利分娩。

　　结语：宫腔粘连合并 PCOS 的促排方案需遵循 “先修复、再促排、慎扳机、重内膜” 的原则。建议采用多学科协作模式(生殖外科 + 内分泌科 + 胚胎学家)，通过预处理优化、方案分级选择及动态监测体系，在保障卵巢安全的同时，很大化内膜容受性，最终提升妊娠成功率。