子宫内膜异位症类型
子宫内膜异位症是指有活力的子宫内膜组织（腺体和间质）生长在子宫腔以外的部位。它是一种较常见的妇科疾患，
本病常引起患者疼痛、不育、性交困难，导致生活质量下降，此外，本病部分患者丧失劳动力。
子宫内膜异位症是具有活性的子宫内膜生长在子宫腔内壁以外的其他部位而引起的一种疾病， 易于浸润和复发，最常发生的部位有卵巢、子宫直肠陷凹、子宫骶骨韧带、子宫颈、盆腔腹膜等处，故也称“盆腔子宫内膜位症”。子宫内膜侵入子宫肌层引起的一种良性病变，则称“子宫肌腺病”。异位的子宫内膜组织在月经周期中，随着女性激素的影响，呈周期性出血和内膜碎屑脱落而产生症状。本病主要表现为继发性痛经，且呈进行性加剧，下腹疼痛、性交痛、月经失调、不孕、盆腔肿块等。发病后症状进行性加剧，直到更年期卵巢功能衰竭绝经，症状才消退。
子宫内膜异位症的发病的率尚无确切资料，从现有文献报道来看，子宫内膜异位症在人群中的发病约为６％－８％，约占妇科门诊总数２０％，占住院病人总数５％左右。在无症状的妇女中，子宫内膜异位症发病率为２％－２２％；在痛经的妇女中，其发病率为４０％－６０％；在不育的妇女中，其发病率为２０％－３０％；在妇科经腹手术中，约有１０％－２５％的患者术后诊断为子宫内膜异位症。典型的子宫内膜异位症患者的盆腔检查多发现子宫后倾固定，后穹窿处有触痛；子宫骶骨韧带外或子宫直肠窝可触及黄豆大的痛性结节。如果有卵巢子宫内内膜异位囊肿存在，在子宫的一侧或双侧可触及囊性或囊实性肿块，与周围有粘连。子宫内膜异位性囊肿大小多不超过１０c m。阴道直肠隔可以触及痛性结节，如果病灶向后穹窿穿透者，在后穹窿可以见到紫蓝色结节，月经期可有出血。
本病发生的高峰在30－40岁。子宫内膜异位的实际发生率远较临床所见为多。如在因妇科其他病行剖腹探查时及对切除的子宫附件标本仔细作病理检查，可发现约20－25%患者异位的子宫内膜。
异位的子宫内膜可发生于身体许多部位，其中主要者有子宫肌层、子宫韧带（圆、阔、骶）、直肠阴道隔、腹膜（覆盖于子宫、输卵管、直肠、乙状结 肠或膀胱的部分）、脐、剖腹手术疤痕、疝囊、阑尾、阴道、外阴、宫颈、淋巴结等。少数有发见于手臂、大腿、脑膜 、心包腔者。子宫内膜异位症月有所谓内在性子宫内膜异位症与在性子宫内膜异位症之称，前者指子宫内膜异位于子宫肌层者，后者指子宫以外其他部位之子宫内膜异位症。
（病因）
一、种植学说
最早认为，盆腔子宫内膜异位症的发生，系子宫内膜碎片随经血逆流，通过输卵管进入盆腔而种植于卵巢或盆腔其他部位所致。临床上在月经期行剖腹探查时可在盆腔中发现经血，且经血中查见子宫内膜。剖宫手术后所形成的腹壁疤痕子宫内膜异症，是种植学说的好例证。
二、浆膜学说
亦名化生学说，认为卵巢及盆腔子宫内膜异位症系由腹膜的间皮细胞层化生而来。副中肾管是由原始腹膜内陷发育而成，与卵巢的生发上皮、盆腔腹膜、闭锁的腹膜凹陷，如腹股沟部的腹膜鞘状突（始克管）、直肠阴道隔、脐等，都是由体腔上皮分化而来。凡从体腔上皮发生之组织，均在潜在能力化生成几乎与子宫内膜不能区分的组织，因而腹膜间皮细胞可能在机械性（包括输卵管通气、子宫后位、宫颈阻塞）、炎性、异位妊娠等因素刺激下，易发生化生而成异位症的子宫内膜。
三、免疫学说
异位内膜周围有淋巴细胞、浆细胞浸润，巨噬细胞内含有铁血黄素沉着及不同程度的纤维化。多认为是由于异位内膜病灶做为异物，激活了机体的免疫系统所致。
目前对于子宫内膜异位症的组织发生，趋向于不是来自一个途径的看法。上述种种说法有可能是在不同情况下子宫内膜异位症的组织发生原因。如内在性子宫内膜异位症系正常位置的内膜直接侵入子宫肌层所致；卵巢表面及子宫直肠窝表面的内膜异位病灶系经血逆流形成；剖腹产术后疤痕、宫颈、阴道、外阴及会阴部的病灶则可能由于内膜种植而致；生殖 道外的病灶如脐、腹股沟部、肠、肾、膀胱、输尿管及其他各处可能为组织化生的结果；不经常发生的淋巴结及肺中病灶则可能由于淋巴及血液播散而成。
不论异位子宫内膜来源如何，其生长均与卵巢内分泌有关，临床资料说明，此症多半发生在生育期妇女（30－50岁占80%以上），且常并发有卵巢功能失调。切除卵巢后，则异位内膜萎缩。异位子宫内膜的生长主要依靠雌激素，妊娠期孕激素分泌较多，异位内膜即受到抑制。长期口服合成孕激素发炔异诺酮，造成假孕，亦可使异位内膜萎缩。
子宫内膜异位症的临床诊断
子宫内膜异位症患者有的可有非常典型的临床表现和体征，但也有部分患者并无症状或症状极其轻微或不典型（如表现为消化道或泌尿系症状），或间接地表现为生殖功能异常，在因为其它原因进行检查或手术时发现，另有部分患者则有明显症状却无明的体征，甚至腹腔镜直视下也 见不到明显病灶。本病多发生在30－40岁妇女。主诉为继发性渐进性严重痛经，应高度怀疑为子宫内膜异位症。患者常伴不孕、月经过多及性感不快。妇科检查时子宫略胀大，子宫骶韧带或子宫颈后壁有结节触及时，可诊断为子宫内膜异位症。卵巢内膜样囊肿存在时，双合诊可触及一侧或双侧囊性或囊实性肿块，一般在10cm直径以内，与周围有粘连感。
直肠、膀胱周期性出血，月经期排便疼痛，首先应考虑直肠、膀胱的子宫内膜异位症，必要时可做膀胱镜 或直肠镜检查，有溃疡时还应取组织做病理检查。
腹壁疤痕有周期性硬结、疼痛，病史中有经腹子宫腹壁悬吊术、剖腹产或剖宫手术者，则诊断亦可确立。
B超内膜样囊肿声象图呈颗料状细小回声。如囊液粘稠，内部漂浮有内膜碎片时，易与畸胎瘤内脂肪中含有毛发的回声特点相似，即为液内见小细光带，呈平行虚线状分布。有时内部见隔，将其分成数个大小不等的囊腔，各种囊腔之间回声不一致，常与子宫粘连，而两者边界不清。畸胎瘤则一般囊肿边界清晰。卵巢内膜样囊肿，也易与附件炎块有输卵巢妊娠声象图混淆，此外，应用阴道探头，使肿块处于高频率声的近场，对位于盆腔肿块性质的鉴别，有其优越性，可确定肿块性质及来源，还可在超声指导下穿 刺抽取囊液或活检，在667例卵巢内膜样囊肿的超声检查报告中，其敏感性为95%，准确性为92.8%.
X线检查：可做单独盆腔充气造影、盆腔充气造影及子宫输卵管碘油造影和单独子宫输卵管造影。多数内异症患者有内生殖 器官的粘连及与肠曲粘连。异位内膜最易种植于子宫直肠陷凹，故粘连的内生殖 器易发生于子宫直肠陷凹，使之变浅，尤其在盆腔充气造影侧位片显示更明显。输卵管卵巢可形成粘连团块，在充拍片或在充气造影显示更清楚。碘幅子宫输卵管造影可保持通畅或通而欠畅。往往24个小时复查片中可见碘油因粘连而涂抹不佳，呈小团块状或粗细不等的点状似雪花样表现。结合排除其他不孕原因及具有痛经等病史，可有助于诊断子宫内膜异位症。
腹腔镜：为诊断异症的有效方法。镜检所见最新鲜的种植灶呈黄色小水泡；生物活性最虽的为大焰状出血灶；多数散在病灶融合成咖啡色斑块，并向深部植入；骶韧带增粗、硬化、缩短；盆底腹膜疤痕形成，使子宫直肠窝变浅；卵巢囊植灶多起于卵巢游离缘及其背侧，最初为1－3cm肉芽状灶，渐渐向卵巢皮质发展，形成巧克力囊，表面呈灰兰色，多为双侧，相互连粘，倒向子宫直肠窝，与子宫、直肠及周围组织广泛粘连。
病史：疼痛是子宫内膜异位症的最常见主诉。表现为周期性的月经前后及行经时的疼痛，开始时往往持续１－２天，以后逐渐延长且疼痛进行性加重等症状。疼痛的程度与病灶的大小无直接关系，但病灶的部位却与疼痛的表现有关：腹膜上的病灶尤其阔韧带后叶外侧常表现为下腹隐痛、腰酸；子宫病灶表现为下腹进行性疼痛，宫骶韧带上病灶易引起性交痛；直肠子宫陷凹及盆腔腹膜与直相连接病灶易致经期排便次数增多，腹痛及腹泻等；卵巢的病灶多表现为囊肿，其内含有陈旧性血液，稠而呈褐色似巧克力液，平时可无疼痛表现，但如果发生囊壁破发生休克。若流出量少而反复发生，将导致四周纤维化粘连而固定；切口部位的病灶（如剖宫产腹壁切口和会阴侧切伤口）则出现局部的周期性痛性包块或结节。所以要注意询问疼痛的部位、时间及规律，与“急、慢性盆腔炎”所致腹痛和其它疾引起的痛经相区别。
出血是内膜异位症的另一常见主诉。子宫腺肌病表现为月经量增多，经期延长等，且呈进行性加重趋势；非子宫部位的内膜异位病灶也可引起异常出血，如膀胱输尿管内病灶可引起经期血尿或输尿管受阻而出现肾盂积血、积水等，直肠内病灶可引起周期性便血或便秘，支气管病灶可致经期咯血，鼻腔病灶可引起周期性经期鼻出血等。询问病史时尤其要注意非子宫部位内膜异位症的表现，注意与原发性疾病的鉴别。
无论有无症状，据报道，生育年龄妇女中约４０％－５０％的不孕症患者与子宫内膜异位症有关。子宫内膜异位症导致生殖器官的粘连和阻塞、排卵异常及盆腔内免疫微环境异常等均可引起不孕。故对不孕症患者要重点询问和检查有无子宫内膜异位症存在。
体格检查：盆腔内、会阴或其它切口部位病灶一般形成大小不等的不规则的硬结，触痛明显，盆腔内也可粘连成团。常可在后穹窿、宫骶韧带等处查到痛性结节，子宫均匀性增大，如有粘连则子宫活动受限，卵巢常可及大小不等的囊肿，可单侧，也可双侧，囊肿常位于子宫侧后方，与子宫粘连，活动性差。有时囊肿位于子宫与直肠之间，压迫直肠，可上起排便困难。这类囊肿常有较明显的触痛。体检中应注意与主诉有关的其它相关脏器的检查。
腹腔镜检查：腹腔镜检查及术中活组织检查（活检）是诊断子宫内膜异位症的“金标准”，腹腔镜能发现疾病并估计范围，检查出徒手及超声检查所不能发现的病情，还可正确辨认卵巢和输卵管间的形态和解剖关系，评估其对生育力的影响。腹腔镜下腹膜、韧带或组织器官上的小病灶可呈蓝黑、红或咖啡色斑迹。但腹腔镜对一些微小和不典型病灶易漏诊，且与手术医生的经验有关，故也有其局限性。有两种方法可用来提高诊断率：加热法，用热凝（即内凝）探头压移于易辨认的病灶及周围，加热后潜隐的病灶即呈棕黑色而表露。泡沫试验法，用冲洗器向子宫直肠窝反复冲洗生理盐水，如出现大量的泡沫即为阳性，据报道该法的阳性预测值为９４％阴性预测值为１００％。
影响学检查：超声检查已广泛的应用，子宫腺肌病声像图为子宫均匀性增大，切面内回声不均匀，有实质性低回和强回声区，有时可见到小的无回雹区，这是由小的囊状积血所致。卵巢子宫内膜异位囊肿声像图上呈无回声区，由于血液的机化和纤维素的沉淀，囊内可出现不均匀的回声，细小光点可随体位飘动。但超声对盆腔的粘连和局灶性结节病灶难以检查发现，对盆腔包块性质也难以确定。磁共振（MRI)对子宫腺肌病和卵巢内膜异位囊肿有较高的准确性，尤其对腹膜外病变、粘连下方以及脏器（如膀胱、肠道等）的病变，如与腹腔镜联合应用，有互补作用。但对盆腔广泛性病变的诊断敏感性不高，且设血备昂贵，普及困难。
生化学检测：到目前为止，尚无生化指标对诊断和临测子宫内膜异位症病情进展非常有价值。ＣＡ在内膜异位症患者中升高，晚期内膜异位症患者血C反应蛋白、血清淀粉样物Ａ增高，抗心磷脂抗体增高，但这些指标特异性均不高，尚无法作为诊断的依据。
在进行其它盆腹腔手术时，常能意外发现内膜异位症病灶，因此要对子宫内膜异位症提高警觉性，对可疑病灶可做活检，提高其检出率。
鉴别：
一、子宫肌瘤 子宫肌瘤常表现类似症状。一般子宫内膜异位症痛经较重，为继发、渐进。子宫一致性胀大，但不甚大。如伴发其他部位异位内膜时，则有助于鉴别。确实困难者可试用药物治疗，如症状迅速（用药 1－2个月）改善，诊断倾向于子宫内膜异位症。应当指出，子宫腺肌病可与子宫肌瘤同时存在（约10%）。一般术前较难鉴别，须待手术切除子宫的病理检查（大体观察 及镜检）方能最后断定。
二、附件炎：卵巢的子宫内膜异位症，往往误诊为附件炎症。二者都能在盆腔形成有压痛的固着包块。但子宫内膜异位症病人无急性感染病史，患者多经各种抗炎治疗而毫无效果。并应详细询问痛经开始时期及疼痛程度。这种病例往往子宫直肠窝处有异位内膜结节，如仔细检查当可查出，有助诊断。必要时可用药物试探治疗，观察有无疗效来鉴别。一般在卵巢的子宫内膜位症，输卵管往往通畅。因此可试用输卵管能水试验，如通畅，则可排除输卵管炎症。
双子宫腺肌病很少发生，但在诊断上也易与附件炎块混淆。双子宫腺肌病腹痛规律同单子宫。仔细检查可触及两个包块，形状皆似子宫。如有可疑，进行子宫碘油造影，当能发现畸形子宫 。
三、卵巢恶性肿瘤 卵巢癌误诊为卵巢的子宫内膜异症，则延误治疗，故必须慎重。卵巢癌不一定腹痛症状，如有往往也为持续性，不像子宫内膜异位症的周期性腹痛。检查时卵巢癌为实质感 ，表面凹 凸不平 ，体积亦较大。卵巢的子宫内膜异位症还可能伴发其他部位的子宫内膜异位症，而兼有各该部位病变的体征。对于不能鉴别的患者，年龄大的应实行剖腹探查，年纪轻的可短时按子宫内膜异位症治疗，以观察疗效。
四、直肠癌 当子宫内膜异位症侵犯直肠、乙状结肠而范围较广时 ，往往在该处形成硬块，造成部分硬阻，个别情况异位子宫内膜侵及肠粘膜引起出血，则更似直肠癌。但直肠癌的发生率远较肠子宫内膜异位症的发生率高。一般直肠癌患者体重减轻明显，肠出知较频，与月经无关，无痛经。肛诊时肿瘤固定于肠壁，肠壁四周皆狭窄。钡灌肠可见肠粘膜不平，钡充盈不良范围小。乙状结肠镜 检看到溃疡，出血，活检可确诊。肠子宫内膜异位症体重不减轻，肠很少出血，个别出血也在月经期发生，痛经较重。肛诊时粘膜与其底部肿块不相粘连，仅前壁发硬。钡灌肠显示肠粘膜光滑，钡充盈不良范围广。
预防：根据目前公认的病因，注意下列几点，可能预防子宫内膜异位症的发生。
一、避免在临近月经期进行不必要的、重复的或过于粗暴的妇科双合诊，以免将子宫内膜挤入输卵管，引起腹腔种植。
二、妇科手术尽量避免接近经期施行。必须进行时，术中操作要轻柔，避免用力挤压宫体，否则有可能将内膜挤入输卵管、腹腔。
三、及时矫正过度后屈子宫及宫颈管狭窄，使经血引起流 通畅，避免淤滞，引起倒流。
四、严格掌握输卵管通畅试验（通气、通液）及造影的操 作规程，不可在月经刚干净或直接在刮宫这一周期进行，以免将内膜碎片经输卵管压入腹腔。
五、剖宫产及剖宫取胎术中应注意防止宫腔内容溢入腹腔，在缝合子宫工口时，勿使缝穿 过子宫内膜层，缝合腹壁切口前应用生理盐水冲洗，以防内膜种植。
子宫内膜异位症的中医治疗
子宫内膜异位症的表现与中医学的痛经、徵瘕等病症有相似之处。由于异位的由子宫内膜在女性 激素的周期性作用下，产生局部病灶的出血与坏死，中医称为“离经之血”，离经之血蓄积下焦而致病，积聚成为阏血形成成徵瘕，因此“瘀”是产生子宫内膜异位症系列症状及体征的主要原因。其发生的机制可因气滞、气虚、寒邪、邪热、手术等原因，导致脏腑功能失调、气血不和、血不循经、离经外溢为瘀。瘀血留聚，络脉不通，发为痛经。瘀滞日久，积而成徵，积瘀化热，则为经行发热，甚至影响胞脉、胞络，冲任失调等，临床可见月经失调、痛经、不孕等症。活血化瘀是治疗本病的基本法则。
１气滞血瘀 七情内伤，肝气拂郁，气滞不畅，瘀血阻滞，血海气机不利，血运不畅，不通则痛。血气不和，以至成瘀，瘀积日久，则可为微。
２寒凝瘀阻 经行产后，冒雨涉水或过食生冷，坐卧湿地，血室正开，寒邪内侵，客于胞宫，血遇寒凝；或素体阳虚，阴塞内盛，以至冲任虚寒，血为寒凝，运行涩滞。留聚而痛。积聚日久，发为微瘕。
３瘀热互结 因妇科手术，如人流、流刮、诊刮，置环，或经期性交等直伤冲任，胞宫气机失利，瘀血留滞胞宫；或经期产后，余血未净，外感邪热，致使胞宫血液瘀滞。积瘀化热，瘀热互结而发病。
４气虚血瘀 素体虚弱，久病多病，耗伤气血，脾气虚弱，生化乏源，中气不足，血运无力，凝滞汪畅，胞脉瘀阻，不通为病。
５肝肾亏损 禀赋不足，肝肾虚衰，多产房劳，手术创伤，重伤肾气，肾气虚损，精血不足，冲任虚弱，血行不畅，瘀血阻滞。
瘀血阻滞是子宫内膜异位症发生的主要病机，治启基本法则是活血祛瘀。由于导致瘀血阻滞的原因很多，必须细加辨证，分别论治，根据临床表现，疼痛发生时间、性质、部位、程度、痛时伴有症状及体征分析导致瘀血阻滞原因，以区别寒热虚实，审因论治，常用治法有调气髂祛瘀、益气祛瘀、温通祛瘀、清热祛瘀、益肾祛瘀等，有徵瘕者，佐以软坚散结消徵之品。常用药有丹参、赤芍、桃仁、红花、三棱、莪术、地鳖虫、全蝎等。
（一）气滞血瘀型
证候 经前或经行小腹胀痛，经前乳房或峡谷 胁腹胀痛、拒按，痛引腰骶，痛甚昏厥。经行不畅，夹有血块，瘀块下达，腹痛缓解，平时性交疼痛，苔薄质紫黯，边有瘀斑、瘀点，脉弦涩。
（二）寒凝血瘀型
证候 经前或经行小腹冷痛，痛处喜温，形寒畏冷，面色青白，痛甚呕恶，大便溏薄，经量不多，行之不畅，经色黯有块，块下痛减。苔薄白质黯滞，边有瘀点，瘀斑，脉弦紧或细涩。
（三）气虚血瘀型
证候 经行或经后腹痛，喜温喜按，小腹或肛门重坠，频欲临圊，月经量少色淡质稀，面色无华，神疲乏力，或纳少便溏。舌胖质淡，边有齿印，苔薄白，脉细软无力。
（四）热郁瘀阻型
证候 经前、经行、或经后发热、腹痛，可达３８°Ｃ左右，痛越剧，热越甚，直至经净热退，伴口苦咽干，烦躁易怒。大便干结，平时性交疼痛。苔薄徵黄，舌边类红，或边有瘀点、瘀斑，脉弦数。
（五）肾虚血瘀型
证候 经行或经后腹痛，腰脊酸楚，引及下肢和胯臀，月经先后不定期，经行前后量少淋沥，经行量或多或少，或有血块，不孕，或有孕后容易流产，苔薄质黯，或有瘀斑、瘀点，脉沉细而涩。
外治法
（一）外敷
麝香痛经膏贴于三阴交穴，止痛效果好，经前或行经时用。
麝香粉加香桂活血膏或丁桂散加香桂活血膏外敷下腹部，适用于包块近腹壁者。
（二）中药保留灌肠
丹参、丹皮、败酱草、红藤、三棱、莪术、紫草根、白花蛇舌草、黄柏，上药浓煎１００mI，保留灌肠用，每日１次，对子宫内膜样囊肿、盆腔粘连患者效果更佳。
（三）中药离子透入
将上述辨证用或肛门灌注之中药煎汁倒入棉垫上，贴敷在两侧下腹部，用离子透入仪进行治疗。
一、内在性子宫内膜异位症
内膜由基底部向肌层生长，局限于子宫，故又名子宫腺肌病。异位的子宫内膜常弥散于整个子宫肌壁，由于内膜侵入引起纤维组织及肌纤维的反应性增生，使子宫一致性胀大，但很少有超过足月胎儿头大者。不均匀或局灶型分布者一般以后壁多见，由于局限在子宫一部，往往使子宫不规则增大，酷似子宫肌瘤。切面可见增生的肌组织亦似肌瘤呈漩涡样结构，但无肌瘤所具有与周围正常肌纤维分开的包膜样组织。病灶中间有软化区，偶可见到散在的含有少量陈旧积血的小空腔。镜检所见的内膜腺体与子宫内膜腺体相同，其周围由内膜间质所包绕。异位内膜随月经周期而改变，但分泌期改变不明显，表示异位的内膜腺体受孕激素影响较少。当受孕时，异位内膜的间质细胞可呈明显蜕膜样变，已如上述。
子宫腺肌病约25－40％伴有外在性子宫内膜异位症。散布在子宫浆膜异位症所累及，系一种小表浅型病变，类似色素沉着的凹陷，子宫骨层限制其深入发展。而卵巢则无这种阻力，如受累，病变可深入卵巢组织形成陈旧性血肿，即所谓卵巢出血性囊肿（卵巢子宫内膜异位症）
二、外在性子宫内膜异位症
内膜侵犯子宫以外的组织（包括由盆腔侵犯子宫浆膜层的异位内膜）或器官，常累及多个器官或组织。
卵巢为外在性子宫内膜异位症最常发生的部位，占80%，其次为子宫直肠窝之腹膜，包括子宫骶韧带，子宫直肠窝前壁相当于子宫颈内口处。有时异位内膜侵犯直肠前壁，使肠壁与子宫后壁卵巢形成致密粘连，术中很难分离。外在性子宫内膜位症也可侵 入直肠阴道隔而在阴道后穹窿粘膜上形成散在黑紫色小点，甚至可形成菜花样突起，酷似癌瘤，经活检才能证实为子宫内膜异位症。此外如前所述输卵巢、宫颈、外阴、阑尾、脐、腹壁切口、疝囊、膀胱、淋巴结，甚至胸膜及心包膜、上肢、大腿、皮肤皆可能有异位内膜生长。
卵巢的子宫内膜异位症由于周期性了血，使卵巢胀大，形成内膜出血性囊肿，约5－6cm直径大小，很少有10余cm直径大者。表面有一增厚的纤维囊壁包绕，内含棕黑色粘稠陈旧血液，多与周围卵巢、阔韧带后叶或子宫、子宫直肠窝腹膜、直肠前壁、周围肠管紧密粘连。约1/3患者为双侧卵巢陈旧性血肿。但往往外观似正常之卵巢经仔细检查，可见其表面有针尖大小出血点，镜检则见异位内膜；而卵巢血肿反而易检到异位的子宫内膜。卵巢血肿可以破裂而形成急性内出血。
子宫直肠窝处异位子宫内膜，亦可在腹膜上形成紫黑色出血点或积血小囊，包埋在粘连严重的纤维组织中，镜检可见典型的子宫内膜。该处异位的内膜组织尚可向直肠阴道隔及子宫骶韧带扩展形成触痛性坚实结节。或穿透阴道后穹窿粘膜，形成蓝紫色乳头状肿块，经期可出现许多小出血点。如直肠壁受累，则可发生经期大便疼痛，有时内膜病变围绕直肠扩展形成狭窄环，与癌瘤极为相似，肠道受侵 约占内膜异位症10%左右。病变常位于浆膜肌层，很少粘膜受侵而发生溃疡。偶有由于在肠壁形成肿块或造成纤维性狭窄或粘连引起肠管过度屈曲而发生肠梗阻，并可发生刺激症状，如间歇性腹泻，月经期更加重。
圆韧带也可发生子宫内膜异位症，多在腹股沟管中，形成块物，有的甚至楞达5cm 直径，腹股沟管或股管疝囊壁中也可能有异位内膜，月经期肿胀、疼痛、出血。宫颈子宫内膜异位症少见，局部表现为紫黑色血性小囊，触之硬感，不平，可出血，但不脆。脐部、腹壁切口或会阴切口部位的子宫内膜异位产下往往形成紫蓝色硬结，月经期胀大，其中一部分甚至有血流出。子宫内膜异位症，除典型的黑瘀或火药烧伤病变外，表现多种多样。可有白色不透明的腹膜，腹膜表现面腺样赘生物，发生于腹膜表面的火焰样病变。不能解释的卵巢表现下方现卵巢凹陷腹膜的粘连，因粘连形成的腹膜囊袋或窗孔，透明事泡或黄棕色腹膜斑点。也可为有极少量或无腹内受累迹象的腹膜 后疾患，可侵及下层组织深处，延伸腹膜表面下超过5－6cm时，称为深层穿透。这种病理改变存在时，手术切除时不可不注意，以免清除不完全。
三、间质性子宫内膜异位症
为内在性子宫内膜异位症的一种特殊类型，较少见，即异位的内膜仅有内膜间质组织，或子宫内膜侵入肌层后间质组织发展的范围及程度远远超过 腺体成分。一般子宫一致性增大，异位细胞散布于肌层或集中在某一区域，色黄，常具有弹性像皮样硬度，较肌瘤软，在切面往往可以看到索状小虫样突起，就可据以确立诊断。异位组织亦可向宫腔发展形成息肉状肿块，多发性，表面光滑，蒂宽与子宫肌壁有较大面积的直接连系，并可由宫壁向宫腔或尚子宫血管向阔韧带内突出。向宫腔突出者致成月经过多甚或绝经后流血；向阔 韧带突出者可经妇科双合诊查出。间质性子宫内膜位症可有肺播散，甚至在切除子宫数年后还 能发生。由于这各特点，有人认为间质性子宫内膜异异位症是低度恶性的肉瘤。
四、盆腔腹膜子宫内膜异位症
由于腹腔镜的广泛应用，有机会仔细观察盆腔腹膜内膜异位早期病变。根据病灶的结构和细胞活力，可分为以下几种类型：（1)小泡状及丘疹状病损：病灶小，直径小于5mm，单个或成小簇状，病灶常有出血，呈红色；如无出血则为透明或黄色，周围有网状血管，腹膜常充血。活检组织中95%可找到内膜组织或腹膜间皮，病灶与腹膜间可有液体聚积。（2）结节状病损：病灶表现为不同程度的纤维化及色素沉着，颜色有白、黄、蓝、红、棕及黑等。活检中50%－60%可见到内膜组织。此类病灶血供差，腺细胞活力低，常呈增生反应或退化，与月经周期联系不起点。（3)腹膜斑块状病损：病灶小于1mm，用扫描电镜可见到该处腹膜有化生，上覆术形或立方形上皮，并可见纤毛细胞，上细胞呈假复层，活跃，伴有内膜间质，腺体直接开口于腹腔。病变较晚期的多出现继发性变化，如出血、纤维化、色素沉着、粘连等。
因此，腹腔镜诊断腹腔子宫内膜异位症能得到病理证实的视病灶的不同类型而有差别， 同样任何可产生上术外观形状的腹膜的生理和病理性改变，如腹膜的炎性疱疹、纤维蛋白沉着、腹膜囊肿、腹膜反应性的点状充血或静脉淤血、腹腔镜观察用的光源所产生的反光点等都可能误认为子宫内膜异位症。
五、宫颈子宫内膜异位症
本病的发病原因主要是种植学说。是由于各种因素引起的宫颈损伤（包括分娩、流产和各种宫颈手术，尤其是宫颈烧灼伤），创面尚未愈合前月经来潮，子宫内膜种植而发生本病。实验证明，经期脱落的子宫内膜不但可能存活，而且能成功地移植。另外，也有子宫内膜细胞经淋巴管逆流播散到宫颈及阴道的。一个病例，患者行剖宫产时因卵巢子宫内膜异位产下而作一侧输卵管卵巢切除术，术后发生了宫颈及阴道壁多处子宫内膜异位症。切除及烧灼了一些病灶后，病人再次怀孕，孕期中全部剩余的病灶完全消退。故此推测子宫内膜细胞是由淋巴播散而来。
宫颈子宫内膜异位症主要表现为月经后少量出血，呈咖啡色或泥浆样，有时伴接触性出血，尤以月经后半期常见。妇科检查宫颈可见充血斑点条纹，高出粘膜表面，越近经期颜色越深。有时在月经前开始少量出血，少数位于深部的病灶呈紫蓝色小泡或斑点，可无出血症状。个别病灶为糜烂面活动性出血点，如病灶位于颈管内，棉签触之可见流血，如病灶较小时，可于经前显露而经后逐渐消失。
根据其症状、体征，临床诊断并不困难，但确诊需要根据活检。本病分为原发和继发两种，即认为继发性宫颈子宫内膜异位症；（1)发生于子宫腺肌病；（2)由邻近的阴道直肠隔、盆腔腹膜或卵巢的原发灶直接伸展或 经淋巴、血行转移而来。原发宫颈子宫内膜异位症应符合以下标准；（1)病灶局限于宫颈前唇；（2)病灶 局限于宫颈表现或在被覆上皮下；（3)子宫内膜异位病灶限于原宫颈瘢痕范围内。典型的宫颈子宫内膜异位症病理诊断包括；（1)有较菲薄但常欠完整的宫颈鳞状上皮；（2)上皮下有子宫内膜腺体和间质；（3)有出血证据，可见红细胞或含铁血黄素，或大量含有铁血黄素的巨噬细胞，但临床上常出现或无宫颈被覆上皮，或仅见于宫内膜腺体而未见明显间质；甚至仅见间质，结合临床典型的体征亦可诊断。
宫颈子宫内膜异位症治疗并不困难，多数行病灶切除即可，关键在于尽可能一次根治。切除范围应大于肉眼所见的子宫内膜病灶边缘0.5cm。根据病灶的部位、范围和深浅不同选用切除、烧灼、搔刮，严重者可行根治性手术。如能早期诊断，可用药物保守治疗，疗效尚可。
由于大部分病例者是由于宫颈损伤，子宫内膜种植所致，则如宫颈损伤后应行宫颈清洗，或局部用消炎药口服避孕药推迟月经来临等办法防止宫颈子宫内膜异位症的发生。亦有人建议行宫颈电灼术后，常规用激素数日，这样可使子宫内膜种植的危险 减少5倍。但考虑到宫颈损伤致宫颈子宫内膜异位症的发生率相对较低，常规使用激素太过于偏激，是不恰当的。
六、子宫表面内膜异位症
1、肉眼形态 子宫表面的内膜异位，通常发生在子宫下段后壁及骶骨韧带处。在子宫浆膜面的病灶呈弥漫的灰红色颗粒状突起，在后壁的可与直肠紧粘，在前壁的可与膀胱紧连，严重时，直肠 及膀胱在子宫的底部互相粘连，致使子宫被包裹粘连，剥离时有暗褐色的粘稠液体流出。病变可仅累及浆膜层，或同时累及浆膜下的浅表肌层，子宫肌层并不肥厚。病变在骶 骨韧带处常形成多个结节，在阴道检查时，子宫后壁可扪到这种有触痛的结节，常是诊断的依据。
2、组织形态镜 下见到病灶中有内膜的腺体内间质，腺体可以扩大，内有陈旧出血。在骶骨韧带处的病灶周围常有纤维增生，甚至有平滑肌的参与。
七、肠子宫内膜异位症
子宫内膜异位症累及肠道者约占3%－37%，常见于直肠或乙状结肠，其次为阑尾和末段回肠，偶见于盲肠及其它肠管。在2686例子宫内膜异位症中，肠道子宫内膜异位症占497例（18%），其中乙状结肠、直肠的子宫内膜异位症360例（72.4%)最近报道肠道子宫内膜异位症中，乙状结肠和直肠子宫内膜异位症占88%。其发病机制主要与下列三点有关：（1)来自体腔上皮的化生；（2)盆腔手术所致的子宫内膜种植或邻近的子宫内膜病灶直接浸润；（3)与个体较差的免疫状态有关。
（一）症状
位于肠道浆膜上的子宫内膜异位症，如病灶不大，几乎无肠道症状表现，主要表现为生殖系统子宫内膜异位症的症状，如痛经、月经失调及性交痛等；大部分子宫内 膜异位症侵入肠道肌层，沿肌层上下蔓延，从数厘米到十几厘米不等，但多不穿破肠粘膜，常有肛门坠胀、下腹绞痛，腹泻、便秘等；少数病例子宫内膜异位症侵犯肠腔者，则引起里急后重、便血；如病灶为较大包块，可发生肠梗阻，出现恶心、呕吐，腹胀，累及阑尾者可引起阑尾炎表现。直肠乙状结肠以外的肠道受累较少引起临床症状。报道130例肠道子宫内膜异位症，主要症状有盆腔疼痛（85%），排便痛（50%)，周期性便血（1%)，腹泻（40%)，便秘（41%)，性交痛（64%)，多呈周期性，经前一天或经期加重。晚期病人可发展为肠梗阻，但较少见。多伴有盆腔子之内膜异位症。病灶处的反复出血形成纤维化，与周围粘连，可使后陷凹变形、闭塞，并将子宫拉向后屈，固定在粘连中。常引起病人不育或妊娠后发生早期流产。
在后陷凹异位的内膜组织可以进一步深入扩展至直肠阴道隔，浸润入直肠前壁，因此直肠被固定在子宫颈的后壁；在严重的病例，直肠壁被异位内膜组织广泛浸润，纤维增生形成狭窄环，使肠腔狭窄甚至阻塞，发生大便困难；有时在盆腔内形成一个大而坚实的肿块。直肠的内膜异位，常在浆膜浅表，亦可达肌层，甚至穿入肠腔，在月经期引起便血，这种周期性的便血应与肠道肿瘤形成的便血相区别。病灶也可以直接向下穿破阴道壁，在后穹窿部位形成内膜息肉样的组织，从后穹窿穿 出的异位内膜组织可为少量，也可多如较大子宫内膜息肉，特别在月经后半期或孕酮类药物以后。在临床上常有阴道出血，可以伴有也可以不伴有痛经现象。
（二）体征
三合诊发现子宫直肠陷 凹和子宫骶骨韧带处有处肿块或结节，固定，触痛；肛诊异位病灶多位于肠壁前位，呈硬而不规则结节，固定、触痛明显，肠粘膜光滑但有皱缩，非月经期肛诊多不血染，而直肠癌肛诊时多血染。直肠乙状结肠镜检查发现肠粘膜完整但有皱缩和充血，以及不同程度的狭窄。
八、膀胱子宫内膜异位症
在泌尿系统的子宫内膜异位症中最常累及的是膀胱。发病率为1%－2%。
膀胱子宫内膜异位症的发病机制有种植学说及膀胱上皮化生学说。种植学说认为：浅表浆膜的病变可能是经血逆流后种植，严重侵及肌壁及粘膜的子宫内膜异位病病灶，可能是卵巢或其它生殖 道的原发子宫内膜异位病病灶直接浸润引起的。化生学说认为膀胱子宫内膜异位症病灶为膀胱上皮化生所致。
膀胱子宫内膜异位症状不典型，当病灶位于膀胱浆膜上，呈小而表浅的病变，或为小囊肿，可不呈现与膀胱有关症状。常表现为同时存在的盆腔子宫内膜异位症症状，如痛经、月经失调、不孕、性交痛等。当病变侵及肌壁 及粘膜，可出现与月经有关的周期性下腹部坠胀压缩感、疼痛、血尿，当病灶侵及膀胱三角区则可出现尿频、尿急、尿病等症状。80%病人有耻骨联合上方压迫感，如合并盆腔子宫内膜异位症，妇科检查时 可触摸到子宫前方形态不规则、固定、触痛的包块及结节。
治疗
（一）药物治疗
患者症状明显者可用药物治疗，如“竭蛭胶囊”。疗效好，可减轻症状，并使异位子宫内膜退化。
（二）手术治疗
下列情况宜作病灶切除或膀胱分切除；（1)病变局限于膀胱；（2)膀胱受累伴盆腔其它脏器受累；（3)膀胱受累伴有输尿管受累、恶变等。如需保留生育能力，可保留卵巢，但有相当多的复发危险 ，亦可单纯切除双侧卵巢或放射破坏卵巢，大部分病灶可很快退化，如不退化，须部分切除膀胱。一般认为膀胱镜电灼法几乎价值。如不需保留生育能力，双卵巢、子宫及异位的子宫内膜病灶切除，疗效最好。
九、 输尿管子宫内膜异位症
输尿管子宫内膜异位症占泌尿系统子宫内膜异位症的15%；输尿管可因内部有子宫内膜异位直接损害，病变发生在输卵管壁或甚至凸出于管腔内。多由血性播散所致；叵因邻近部位外在的子宫内膜异位病灶直接侵润输卵管所致；或在绝经后，子宫内膜异位症病灶已不活动后，留下的瘢痕却能持续累及输尿管，导致进行性的扭曲和阻塞。可使25%肾脏丧失功能。 输尿管子宫内膜异位症常单侧，但也有累及双侧。多表现为周期性侧腹痛及腰痛。如病变位于输卵管内部，多表现为血尿。病变由外部而来，常主要表现为生殖道子宫内膜异位症的症状，如痛经、月经失调、性交痛。如出现头痛、背痛、高血压等，常提示输尿管梗阻，后隐匿发展成为肾衰，常见于绝经前，梗阻部位常在输尿和远端1/3，可使25%肾脏丧失功能，肾盂肾炎罕见，可表现为脓尿。
泌尿道子宫内膜异位 症发病率1.2%－16% ，严重的均有如肋腹痛、血尿和高血压症状。子宫内膜异位症是原发良性疾病，却能引起肿瘤生长所致的 大范围浸润，不能低估其作用，早期妇检，必要时腹腔镜 检查。
治疗
输尿管子宫内膜异位症象大多数子宫内膜异位症那样，治疗要根居是否保瘤生育能力，病灶累及范围及程度，是否存在尿路梗阻而定。
如患者年轻，希望保留生育功能，不存在尿路梗阻症状，可行药物“竭蛭 胶囊”保守治疗，静脉肾盂造影将显示病变改善。
手术治疗，可行输尿管松解，病灶切除后行输尿管端端吻合或输尿管膀胱再植；当肾输尿管积水严重，松解困难应及时行肾造瘘引流，甚至切除受累的肾脏和输尿管。
如无保留生育功能愿望，就去除病灶，消除症状而言，切除异位子宫内膜病灶和双侧卵巢最有效。
十、卵巢内膜异位症及内膜样囊肿
卵巢内膜异位症是盆腔内膜异位症中最常见的一种。发病年龄多在35－45岁，平均年龄为39岁。
1、肉眼形态 卵巢内膜异位症有两种表现：一种为早期，在卵巢的表面有灰红色、棕色或蓝红色的小点及小囊肿，囊肿仅数毫米大小，有时可以相互融合形成桑椹样的结构，并有反复的穿的破及出血，形成与周围的粘连，严重时与子宫及阔韧带等紧密粘连成片，妇科检查像冰冻盆腔，手术剥离粘连时，有咖啡色我粘稠液体溢出；另一种是异位内膜向卵巢皮质侵入，反复的出血机化，形 成囊肿。由于囊肿在初期就常有穿破的特点，因此囊肿不会长得很大，一般不超过10 cm；囊肿表现灰白色，镶嵌着棕色的斑块，大部分都与周围组织有不同程度的粘连；囊肿内含咖啡色粘稠液体，内壁部分区域光滑，但很多区域粗糙，上覆灰黄 色、咖啡色或棕红色的小颗粒或小斑块；囊肿较大时，使整个卵巢囊成为囊肿，较大小则在卵巢的浅表部有正常的 卵巢组织留下，有时可形成多个小腔，中央有卵巢组织相隔；囊壁厚薄不一致，有的地区菲薄，即将穿破，有的地区则颇增厚，其中有正常 的卵巢组织或纤维结缔组织。内膜样囊肿常为双侧性的，约为30%左右。
曾称内膜样囊肿为巧克力囊肿，因期内含物很像巧克力糖浆。但是这种内容物并不是内膜样囊肿所特有的，卵泡囊囊有陈旧出血或囊腺瘤有陈旧出血后出可认有巧克力样的内容物，因此，看到含此类内容物的囊肿不全是内膜样囊肿。诊断内膜样囊肿还需要根据它的囊肿内壁的病变，一般有不均匀的粗糙出血斑及镜下特点。
2、组织形态 卵巢内膜异位的镜下特点变异很大。在卵巢表面的内膜异位，一般能见到较为典型的内膜腺体及间质，病灶较小的地区也能看到较正常的内膜组织。但是内膜样囊肿壁由于受囊内容物压迫，扩大变薄及反复的出血机化，上皮往往被破坏或脱落而看不到，因此有些临床上很明确的内膜异位，在病理上反而找不到证据来证实。内膜样囊肿的囊壁有以下的表现：（1)囊壁内衬柱状上皮，像内膜的腺上皮，上皮下是内膜的间质细胞，伴有出血，这是较为典型的内膜样囊肿；（2)囊壁内衬上皮大部分破坏，只能见到少数不完整 的上皮，间质部分或分部为肥大的含铁血黄素细胞所代替，这是最常见者；（3)内膜上皮及间质都找不到，只能见到含铁血黄素细胞层在囊壁周围，其外有玻璃样变性的结缔组织。
十一、外阴、阴道、子宫内膜异位症
下生殖道的内膜异位症一般有两个特点：
（1)病灶多属表浅部位；（2)多与该处的组织损伤有关。
1、外阴内膜异位症 病灶常常发生在会阴撕裂处、会阴切开的疤痕处及前庭大腺切除的伤口处，其实际发生率远较文献报道者为多。患者常有会阴部的痛船长。在行经前数天及行经期头数天有疼痛，经前期性交困难，病灶较小时，肉眼看不见，但是在用手扪时触到有疼痛的小结节；它可以随着月经周期有所改变，经前期及行经期增大，月经后缩小。当病灶发展后，肉眼看到多发和暗红色小泡略高出于皮肤表面，病灶也可呈楔形成块，有宽的底部，在肿块内见到蓝色的小囊肿，充满 稠厚暗红色液体。
2、阴道内膜异位症 分为原发性及继发性两类。原发性阴道内膜异位，多半是由于内膜种植于阴道壁的损伤处，例如阴道撕裂、会阴切开手术及全子宫手术后阴道顶疤痕处，继发性阴道内膜异位是异位内膜组织侵入后陷 凹及直肠阴道隔延展至阴道壁，病灶常在后穹窿。继发的常较原发为多见。
病人常有性交困难及性交后出血的病史，全子宫切除而保留卵巢者的阴道顶伤口内膜异位可引起不规则的出血甚至无子宫假月经。检查时见到一个或多个压痛的结节，呈红色或暗蓝色。有时其表现上皮可以溃烂脱落形成糜烂面，发生继发感染。也可以生长为内膜样息肉，在手术后不久发生者则常常误 诊为阴道顶的肉芽组织。
十二、脐部内膜异位产症
脐部内膜异位症能表现为脐部蓝色的小结节，单个或多发性。月经时增大，疼痛，并可以溃破，随月经有周期性出血。镜下见到内膜组织分散或呈小岛状分布，伴有出血。上海医科大学妇科医院有1例系偶然在作全子宫切除术时发现，病患子宫肌瘤，无其他处内膜异位。
临床表现
继发痛经：大多数子宫内膜异位症患者的主要症状是继发痛经，伴下腹部背部进行性疼痛常可放射至腿部。疼痛常于月经前１－２天开始，相当于异位子宫内膜出血时，月经开始达到最高峰。大多数患者在行经期疼痛就可缓解。但在晚期患者中，尤其是当盆腔有放泛和显著粘连时，疼痛可持续存在。典型的继发痛经患者年龄在３０－４５岁之间。自发生内膜异位开始，患者诉说以往月经来潮时并无疼痛，而从某一个时期开始出现痛经。可发生在月经前，月经时及月经后。有时痛经较重难忍，需要卧床休息或用药物止痛。疼痛常随着月经周期而加重。由于雌激素水平不断高涨，使异位的子宫内膜增生、肿胀，如再受孕激素影响则出血，刺激局部组织，以致疼痛。如系内在性子宫内膜异位症，更可促使子宫肌肉挛缩，痛经势必更为显著。异位组织无出血的病例，其痛经可能由血管充血引起。月经过后，异位内膜逐渐萎缩而痛经消逝。此外，在盆腔子宫内膜异位症中，可查出许多炎症过程，很可能局部的炎症过程伴有活跃的腹膜病变，从而产生前列腺素、激肽和其他肽类物质引起疼痛或触痛。
但疼痛程度往往不能反映出腹腔镜检所查出的疾病程度。临床上子宫内膜异位显著，但无痛经者，占25%左右。
临床上也有不少患者继发痛经在月经将净或经后１－２天最严重，约占２０％。甚至也有一部分患者继发痛经与月经期逐渐延伸至月经间期，包括排卵期。
大便坠胀：一般发生在月经前期或月经后，患者感到粪便通过直肠时疼痛难忍，而其他时间无此感觉，为子宫直肠窝及直肠附近子宫内膜异位症的典型症状。偶见异位内膜深达直肠粘膜，则有月经期直肠出血。子 宫内膜异位病变围绕直肠形成狭窄者有里急后重及梗阻症状，故与癌瘤相似。
膀胱症状：多见于子宫内膜异位至膀胱者，有周期性尿频、尿痛症状；侵犯膀胱粘膜时，则可发生周期性血尿。
性感不快、性交痛： 直肠子宫陷凹有子宫骨膜异位病灶或因子宫内膜异位病灶或子宫内膜异位导致子宫后倾固定的患者常有性感不快、性交痛，甚至性交困难。
不孕：子宫内膜异位患者常伴有不孕。原发性不孕占41.5—43.3%，继发性不孕占46.6—47.3%，盆腔内膜异位症常可引起输卵管周围粘连影响卵母细胞捡拾或导致管腔堵塞 。或因卵巢病变影响排卵的正常进行而造成不孕。但亦有人认为长期不孕，月经无闭止时期，可造成子宫内膜异位的机会；而一旦怀孕，则异位内膜受到抑制而萎缩。约三分之一原因不明的不孕与子宫内膜异位症有关。子宫内膜异位症患者的不孕率可高达４０％。重度子宫内膜异位患者不孕的原因可能与解剖结构的改变有关。轻度子宫内膜异位症患者不孕的原因决非单纯解剖因素所致，现多认为与腹腔内微环境因素、卵巢功能异常等有关 。在对490例不孕症腹腔镜检查中，229例为不 同期别的子宫内膜异位症。输卵管双侧通畅的为50例（21.8％），一侧通畅 ，别一侧欠通畅或阻塞者为73例（31.7%),双侧欠通或一侧欠通、一侧阻塞者为72例（31.3%),双侧不通者49例（21.3%)。双侧输卵管不能肯定不能自然致 孕，占内异症不孕的1/5；双侧或一侧通而不畅者占1/3弱；1/5双侧皆通或一侧通占1/3弱。输卵管阻塞或通而不畅者，以及伞 端周围有粘连，皆影响卵细胞进入输卵管内。 但一侧通畅输卵管，甚至两则都通者，也发生不孕。此外，卵 巢受异位子宫内膜破坏也影响卵细胞发育或排卵及黄体功能不健。上述变化容易解释不孕机制。内异位症患者自身免疫反应也对精子和受精卵不利。
内异症患者流产率也较高。内异症受孕者流产率可高达44－47%。Naples还报道，内异症患 者经手术治疗后，流产率下降到8%。
月经改变：主要表现为经量增多或经期延长，也可有月经前点滴出血。月经改变可能与卵巢实质被
异位囊肿破坏或卵巢被粘连包裹致使卵巢功能紊乱有关。
十三、其他部位的子宫内膜异
当身体其他部位有子宫内膜异位种植和生长时均可在病变部位出现周期出血、疼痛和肿块增大等症状
（１）疤痕子宫内膜异位症 主要包括部宫产术后的腹壁冼瘢痕子宫内膜异位症和阴道分娩后的会阴切口瘢痕子宫膜异位症。多为医源性种植所致。
腹部瘢痕子宫内膜异位症表现为手术瘢痕处出现与月经有关的周期性瘢痕疼痛或持续性疼痛，伴结节出现增大，少数表面呈蓝紫色，月经期肿块增大、破溃、出血。月经后疼痛缓解，肿块缩小。腹部检查发现手术切口瘢痕处有孤立或多个结节，２c m－８c m不等，形态不规则、质硬、欠活动、压痛。
会阴切口瘢痕子宫内膜异位症多见会阴侧切瘢痕内出现与月经有关的周期性疼痛伴结节增大，大不深浅不一，轻者在会阴处可触及有疼痛的小结节，甚至仅有触痛，重者可侵入盆底提肛肌形成硬而不规的肿块，引起性交痛，甚至行走、坐位时疼痛难忍。
（２）肠道子宫内膜异位症
常见于直肠或乙状结肠。位于肠道浆膜层的子宫内膜异位症，如病灶不大几乎无肠道症状表现。大部分子宫内膜异位病灶侵入肠道肌层，尚肌层上下蔓延，从数厘米至十几厘米不等，但多不穿破肠粘膜，常有肛门坠胀、腹痛腹泻或便秘，甚至便血。如病灶为较大包块，可使肠腔肥压出现肠梗阴症状。
（３）泌尿道子宫内膜异位症
泌尿道子宫内膜异位症最常累及的膀胱。可在经期出现尿痛、尿频，但常被痛经症状所掩盖。输尿管子宫内膜异位症罕见，多表现为周期性腰痛、血尿，甚至发生输尿管梗阻、肾衰等并发症。
（４）肺部子宫内膜异位症
由于子宫内膜异位至肺胸膜或膈胸膜，可在经期重复出现月经性气胸。如果累及肺实质，可出现经期咳血、呼吸困难和/或胸痛。
（５）腹部子宫内膜异位症
非常罕见，可导致典型的反复发作的头痛和神经功能缺失。
体征：典型的子宫内膜异位症行双合诊检查时子宫后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位可扪及大小不等的触痛性结节，阴道壁或宫颈部位也可见点状或结节状紫蓝色病灶，有时也可于后穹窿处见到质软的息肉状病灶。有卵巢子宫内膜异位囊肿时，可在一侧或双侧附伯处扪及囊性包块，有轻压痛，囊壁较厚，常于子宫相连固定。若病变累及直肠阴道膈，可在阴道后穹窿处扪及甚至可看到隆起的紫蓝色结节。
疼痛：大多数学者认为是异位病灶内压力增加的结果，神经直接或间接受累的极少。在月经周期中，随卵巢分泌雌激素的不断增加，异位的子宫内膜增生、肿胀，至月经后半期受卵巢孕激素的影响而出血，引起压力的增加导致疼痛。如系子宫腺肌病，则还可使子宫肌肉痉挛，痛经更为显著。此外，还与前列腺素的异常产生有关。
文献报道至少有３０％的子宫内膜异位症不引起任何疼痛。可能的解释是：（１）内膜异位病灶的内脏传入神经稀少；（２）异位内膜组织的功能消失；（３）异位病灶包膜进一步纤维化致血循环减少；（４）大的巧克力囊肿通常不痛，也可由于囊肿容积缓慢增大，或包膜形成较不明显之故；（５）一些子宫内膜异位症病例在孕期疼痛减轻，可能是由于异位病灶的蜕膜化及坏死，也可能妊娠期异位组织因包膜扩大而不痛。
至于经前痛、经期痛和经后痛，可能与异位子宫内膜与正常子宫内膜是否同步化有关。如异位子宫内膜与正常子宫内膜同步，则引起经期痛。如不同步，甚至相反，即异位内膜是分泌期而正常内膜是增殖期，或异位内膜是增殖期而正常是分泌期，则引起经前痛或经后痛。不同步的原因可能是周围组织，尤其是纤维化包膜阴止了异位内膜的周期变化所致。
此病引起急腹症：较少见。
（１）肠狭窄或肠梗阻
肠道子宫内膜异位症可引起急性肠狭窄甚至肠梗阻。病变最常见的部位是直肠和乙状结肠。需与结肠癌晚期等做鉴别诊断。
（２）无子宫内膜异位囊肿破裂的急腹痛
大多为月经期的子宫内膜异位症所致的继发痛经。手术时未见囊肿破裂。诊断要依靠病史及检查。但主要靠腹腔镜。
（３）子宫肉膜异位囊肿破裂引起的急腹痛
开始表现为骼窝或下腹部剧痛，然后遍及全腹，伴恶心及内出血征象。一侧骼窝或全腹可有触痛、肌紧张和反跳痛。常可在一侧骼窝隐约摸到一界限不清的包块。与阑尾炎、异位妊娠、急性盆腔炎等较难行时鉴别诊断。只有在已知有子宫内膜异位囊肿而又忽然消失时才考虑到。在多数病例需行腹腔镜检查才能诊断。
（４）急性附件炎
有部分子宫内膜异位症可引起经期前后体温上升，白细胞计数轻度增多，血沉加快，易误诊为复发性、急性或亚急性输卵管卵巢炎。因此对反复发热的病例，最好行腹腔镜检查以求确诊。
十四、巧克力囊肿
正常子宫内膜生长在子宫腔内，如果这种子宫内膜组织生长在盆腔的其他部位，就形成子宫内膜异位症。子宫内膜异位症的发病机制，解释很多，其中以“经血倒流，内膜种植”的学说最具说服力，根据这一理论，在某些妇女中，行经期脱落的子宫内膜逆流到输卵管，经过繖端，逸入盆腔，就地种植，继续生长，就形成了子宫内膜异位病灶。这种异位内膜病灶在卵巢激素的周期性刺激下，同样可以发生增殖，分泌以及行经第一系列变化，而所产生的经血却没有一个排泄的出路，聚集起来成为大小不同的结节。这类结节的好发部位为卵巢，其次是子宫直肠窝以及盆腔的浆膜面。其中，发生在卵巢的子宫内膜异位症，可以生长到较大的体积，直径自数厘米以至10余厘米不等，通常称为子宫内膜异位症，可以生长到较大的体积，直径自数厘米以至10余厘米不等，通常称为子宫内膜异位囊肿。由于囊肿内含陈旧性的深褐色的粘稠性经血，看起来很像巧克力酱，故又叫做“巧克力”囊肿。这种巧克力囊肿的壁，质地松脆，在月经周期后半和行经期，由于局部充血和出血，囊内压力升高，可以造成囊壁破裂囊肿内所含之陈旧经血，通过破口，流入腹腔，刺激腹膜，引起急性腹痛。
一、发病情况
子宫内膜异位症在50年代，还是一种不为国内临床工作者所疾病。近20余年来，发病率明显上升，据统计，大约每3例原因不明的不育妇女，就有一例系因子宫内膜异位症所引起，每10例因盆腔肿物行剖腹手术者，就可以出现一例内膜异位症，因此已成为当前的一种多见病。患者多为生育年龄妇女，既往常有不育或生育功能减低的历史，约半数以上病例伴有严重痛经，1/4病例伴有轻度痛经。至于因卵巢巧克力囊肿破裂而造成急腹症的发病率，尚少有统计数字。北京协和医院复习1964～1986年资料，共收治卵巢巧克力囊肿破裂21例，占同期经剖腹证实的504例子宫内膜异位症的4.2%。协和医院所分析的21例跨越22年，在1980年以前的16年中，仅有6例，而在以后的6年中，却收治16例之多。说明伴随子宫内膜异位症发病率上升，巧克力囊肿破裂也日益多见，已成为一种不容忽视的新型妇科急腹症。
二、临床表现
卵巢巧克力囊肿破裂多数发病于黄体期或行经期，主要表现为突然发作之持续性下腹剧痛，但没有异常阴道出血。疼痛常从一侧开始，以后扩散至全下腹，其剧裂程度常常超过其他原因引起之妇科急腹症，并往往伴有肌紧张、反跳痛等腹膜刺激征，但出现休克极罕见。部分病例可有轻度的体温和白细胞计数升高。盆腔检查大约2/3病例可以触到压痛的宫旁肿块，余者由于腹肌抵抗，患者难于合作，而查不到明显的肿物。部分病例可触到子宫直肠窝或骶韧带上的压痛结节。本病多见于20－45岁以下，初起为单侧囊肿，延久可见双侧囊肿。一般要先行妇科检查，以手探查，或双合诊等诊断方法，在附件部分可摸到囊性肿块，而凭指端感觉提示卵巢囊肿大小，表面光滑而活动者为良性囊肿。从临床所见，未婚少女，症见月经失调，经行量少，经行腹痛，或绞痛，或小腹吊痛，最重者则见腹部剧烈疼痛，甚至昏厥，已婚妇女，症见经量过多，或淋漓不净，交替出现，头晕脑胀，乳房胀痛，腰部 痛，伴有带下色黄，有腥气，或带下粘稠色白，或赤白带下等。
三、诊断
主要依靠临床医生对这类新型急腹症的认识。如患者有痛经或明确的子宫内膜异位症之历史，则更应严重考虑本病的诊断。盆检不满意时，通过B超声检查可对探出宫旁肿块。阴道后穹窿或腹腔穿刺对诊断帮助很大。从巧克力囊肿的破口中流出的陈旧性经血，经腹腔液稀释，成为一种稀薄褐色的液体。如穿刺时获得这种液体，则诊断即可明确了。
四、处理
子宫内膜异位症患者往往伴有不育，如巧克力囊肿一旦破裂，囊内所含之陈旧性经血向腹腔扩散，则往往由于继发性粘连和内膜的种植而使生育功能进一步受到损害。因此，正确的处理在于及时的手术治疗。术中应将流入盆腹腔的巧克力液彻底冲洗干净。手术方式需视患者对生育的要求而定，如患者年青并渴望生育，应尽量切除病灶，松解粘连，保留子宫及正常卵巢组织，为日后生育创造条件。但由于巧克力囊肿破裂行手术者，其复发率远比较未破裂者为高，因此对于年龄较大已有子女的患者，为了避免复发，仍以切除子宫为宜。
什么是“巧克力”囊肿？
本症的病理变化特点是异位的子宫内膜有受雌激素的影响，发生反复周期性出血从而导致病灶周围组织纤维化，最后形成结节或包块。切开包块及结节，可见陈旧性出血及瘫痕，镜检可见子宫内膜腺体及间质在盆腔子宫内膜异位中，卵巢是子宫内膜异位症最常见的位置。如病变仅限于卵巢表层，可见到大小不等的囊肿。囊肿可以是单侧，也可以是双侧的，最大的可大于10cm直径，在囊肿中含有褐色糊状液体，故也称卵巢巧克力囊肿。囊肿表面常有出血或破损，以致整个囊肿与邻近器官发生粘连，并固定于阔韧带后叶，或嵌入子宫直肠陷凹内。此外子宫直肠陷凹部腹膜及子宫骶骨韧带亦是常发生的部位，病变部位呈紫褐色出血点或小结节。镜下则可见到异位的子宫内膜腺体及间质组织。由于子宫内膜周期性增生、剥脱、出血的“本性”难改， 因此，在移位处仍每月反复出血，越积越多，相互粘连，结为一硬块，形成“子宫内膜瘤”。异位在卵巢的内膜，周期性出血、积聚形成含巧克力样液的肿物———医学上叫“卵巢巧克力囊肿”。这较大的巧克力囊肿被认为来源于卵泡或黄体囊肿的间变.也可能是卵巢表面异位内膜向下生长的结果。
巧克力囊肿是怎样形成的？
现代妇科学所称巧克力囊肿来自“卵巢囊肿”的病名，属于良性囊肿范围，由于病理和形态上的不同而定名，故又叫做“卵巢子宫内膜囊肿”。本病如用宫腔镜来探查，可在宫腔镜的窥视下看到子宫内膜样组织，由于这种囊肿内潴留的陈旧血瘀如巧克力精状的颜色，故称它为“巧克力囊肿”。虽然这种病初起只见有小型囊肿，但拖延日久不去重视治疗，或坚持服药，则每次月经来潮前后腹痛剧烈，患者多因异位的子宫内膜组织，在卵巢激素的影响下，发生周期性充血、出血及剥脱等月经样变化，故 又称它为“卵巢子宫内膜异位症”。所以，在病起初在卵巢内有多数的内膜异位性小囊泡，各小囊又融合成一个囊腔，大者可达拳头大。但这种囊肿 常因表面出血或因囊壁破损而易与邻近器官发生粘连而引起下腹部疼痛或剧痛，从而形成周期性的行经 期腹痛，与通称痛经又不同，实较一般性痛经而无囊肿块者为甚。因此，本病的发生，对未婚少女与已婚妇女来说都非常苦恼。
子宫内膜异位症与慢性盆腔疼痛
慢性盆腔疼痛是妇科患者最常见的主诉，约２５％的女科门诊患者可能与慢性盆腔疼痛的诊断或治疗有关。慢性盆腔疼痛的病因非常复杂，可能涉及到盆腔的各个系统和器官。与慢性盆腔疼痛有关的最常见的妇科疾病是子宫内膜异位症，发生率为３８％－５１％。
慢性盆腔疼痛是子宫内膜异位症最常见的症状，子宫内膜异位症患者的疼痛有很多类型，如：痛经、性交痛或与性生活或月经周期无关的慢性盆腔疼痛。３０％－５０％的子宫内膜异位症患者存慢性盆腔疼痛。
慢性盆腔疼痛也是子宫内膜异位症患者最觉最痛苦的症状，较之不孕症更让患者不能忍受。一些渴望妊娠的子宫内膜异位症患者，虽然不孕症是令人失望的，但是渴望妊娠的子宫内膜异位症患者，虽然不孕症是令人失望的，但是经过治疗很多患者可以妊娠，或慢慢接受不孕症一事实；而慢性盆腔疼痛与其它类型的疼痛一样，对患者往往可以产生长久的伤害作用，严重影响到患者的工作和生活。
子宫内膜异位症患者对于疼痛的描述具有很多的相似性。患者有一个较长的起病过程。疼痛的位置通常在下腹部，特别是两侧髂窝和耻内联合上缘。疼痛的性质为酸痛，持续性，钝痛、学部牵拉痛等。当要求患者指明疼痛部位时，通常患者都指明某一区域，而非特定的某一点。这些都是典型的内脏疼痛的特征。
慢性盆腔疼痛常见症状鉴别
１、子宫腺肌病：尽管子宫肌腺病常常不仅表现为痛经和月经过多，但在主诉慢性盆腔疼痛同时伴有子宫增大、质地变硬的生育晚期妇女仍应考虑子宫肌腺病的可能性。MRI有助于子宫肌腺病的诊断。
２、子宫肌瘤：大约３０％的生育年龄妇女患有子宫肌瘤。当子宫肌瘤压迫周围脏器时可以引起疼痛和压迫症状。子宫肌瘤导致的腹部膨隆和盆腔压力增高较慢性盆腔疼痛的发生率更高，子宫肌瘤者主诉慢性盆腔疼痛。盆腔症状与子宫肌瘤的大小和部位有关。
３、盆腔粘边：在进行腹腔镜绝育手术时发现，高达２３％的无任何盆腔症状的患者存在盆腔粘连。一些报道显示因慢性盆腔疼痛而行腹腔镜检查的患者中盆腔粘连的发生率为１８％－５２％。粘连可能系盆腔炎症性疾病、子宫内膜异位症、以往的腹部盆腔手术史、阑尾炎或肠炎所致。粘连导致的慢性盆腔疼痛与脏器的自然活动受限或其它盆腔器官的扩张有关。令人惊奇的是，粘连的广泛程度与疼痛的严重程度关无关系。
４、附件的病理变化：肿瘤、子宫内膜异位囊肿、附件扭转）此类疾病更易引起急性慢性盆腔疼痛而非慢性盆腔疼痛。排除子宫内膜异位症后，卵巢囊肿的诊断率为４％－１０％，这些通常是功能性卵泡囊肿，系口服避孕药物的短期治疗后的反应。
５、慢性盆腔炎症性疾病：可以引起慢性盆腔疼痛，此疼痛可能与继发的粘连形成有关。一次急性盆腔炎后慢性盆腔炎的发生率１８％－２７％。据报道很多慢性盆腔疼痛患者的件有肝周粘连的慢性盆腔炎继发于隐匿的衣原体感染。这些患者以往很少有盆腔炎急性发作的病史，但很多患者以往有及原体导致的宫颈炎。
６、子宫胶垂和后屈子宫：子宫脱垂的临床诊断是很容易的。后屈子宫可以伴有慢性盆腔疼痛、下背部疼痛、月经过多、性交痛，偶尔会出现膀胱或肠道功能障碍。
７、盆腔淤血综合征：是一种无盆腔病理变化、表现为随体位而改变的钝痛。在行经时或性交后疼痛加重。盆腔静脉造影或阴道彩色多普勒超声可以得到确定的诊断。有趣的是，慢性盆腔疼痛不是先天性盆腔疼痛动静脉畸形的常见主诉。
８、与慢性盆腔疼痛有关的胃肠道疾病：便秘和肠易激综合征是最常见的病因。腹腔镜检查无阳性发现的慢性盆腔疼痛患者，６０％以上发现此病。慢性便秘因导致乙状结肠膨胀和周围脏器受压而引起慢性盆腔疼痛。
９、泌尿系统问题：间质性膀胱炎除表现为慢性盆腔疼痛外，尚有尿急、尿频和尿失禁的症状。诊断建立在双重膨胀技术下进行的膀胱镜检查。检查中典型的表现为粘膜下的淤斑、裂隙、线型疤痕及典型的Hunner溃疡。游走肾导致的慢性盆腔疼痛常伴有间歇性的血尿。盆腔超声可以获得诊断，静脉肾盂造影可以克确定诊断。
１０、肌肉与骨髂疾病：提抽的痉挛可以是原发性疾病，也可能是对疼痛症状的反应，例如性交痛或导致创伤的性生活可以引起阴道痉挛。伴有脊神经根炎的脊柱下部或髋部疾病也与慢性盆腔疼痛有关。梨状肌痉挛可以导致坐骨神经受压迫，而出现下背部和慢性盆腔疼痛。
十五、子宫腺肌病
子宫腺肌病，又称内在性子宫内膜异位症，为子宫内膜侵入子宫肌壁层，属于子宫内膜异位症的一种特殊型，可以和"外在"或主要是盆腔子宫内膜异位症同时存在。子宫内膜可以两种形式侵入子宫肌壁层，即弥漫型和局限型。前者为异位内膜侵入整个子宫的肌壁内，在不同部位其侵入范围和深浅可不同；后者异位内膜仅侵及某部分肌壁，形同子宫肌瘤，但其与周围正常组织并无分界（假包膜）。病变处呈现交错的粗条状肌纤维带和纤维带，有暗红色出血点或小区出现其中，很少有息肉状子宫内膜异位病变突入子宫腔内。异位的子宫内膜可向浆膜层突出，组织切片可见子宫内膜腺体和间质。雌激素可使异位的内膜组织增生，但对孕酮作用不明显，而妊娠时可出现蜕膜反应。绝经后这些异位内膜组织萎缩。
子宫腺肌病发病率，从8%至27%，因为只有切除子宫或剖开子宫从大体和镜检中方可证实。多发生在40岁后有过生育的 妇女。可与外在性子宫内膜异位症同时存在。
临床表现：继发痛经发生在年龄较长妇女，即年近40岁时，痛经逐渐加重，往往是痉挛性，以至不能坚持日常工作。痛经是由于在经期异位内膜水肿，出血，刺激肌壁痉挛性收缩所致。
月经量增多，经期延长，少数可有月经前后点滴出血，这是由于子宫体积增大，子宫腔内膜面积增加，及子宫肌壁间异位子宫内膜影响子宫肌纤维收缩之故。
双合诊往往发现子宫一致性长大，有触痛，但子宫正常大小甚至小于正常者也可有腺肌病存在。
诊断：继发性逐渐加重性痛经，发生在中年生育期妇女，应考虑有子宫腺肌病。如伴有月经过多，经期过长，子宫增大，更应考虑子宫腺肌病。子宫碘油造影可见在一处或数处进入肌壁，形成憩室状影，但其阳性率只有20%左右。
治疗：子宫腺肌病患者不再有生育要求者，以全子宫切除为好，尽量保留卵巢。如合并盆腔子宫内膜异位症者，也尽可能切除病灶而保留卵巢功能，使患者走向自然绝经。要求生育者，可用激素治疗6－12个月，停药后希望能在短期内受孕。如系在手术探查时发现。应考虑切除腺肌瘤而保留子宫。
预后：子宫内膜异位病灶生长缓慢，妊娠期常发生退变，绝经后停止发展，故一般预后较好。如病变范围过于广泛，或肠道受侵，则可能发生肠梗阻这一严重并发症。
子宫内膜异位症很少并发妊娠，妊娠后亦易发生流产、早产或输卵管妊娠。
子宫内膜异位症的手术治疗效果均不太理想。年轻患者且可再次恢复生育功能者很少，孕38周时因先兆子宫破裂而行选择性剖腹产术。子宫内膜异位症恶性机率很少。
