微创手术将成为当代外科医生的必修课？

    进入二十一世纪以来，微创外科手术在越来越多的传统手术领域都获得了革命性的成功，成为全球外科发展的主旋律。专家断言，微创外科手术不仅是当代外科医生的信念和追求，同时将成为当代外科医生的必修课。

微创外科手术的现场

＝> 外科医生缘何追求“微创”

　　手术刀是外科医生治疗疾病的标志性工具，它同时意味着创伤。长久以来，人类之所以苦苦追求外科手术的“微创”化，源于减小创伤对人体的伤害。强烈的创伤之后，患者虽然可以暂时生存，但会出现严重的并发症，甚至会危及生命，成为限制重大手术实施的“瓶颈”。创伤对生命是一种恶性刺激，它直接影响个体的生存。

　　所以，长期以来外科医生借助手术刀，不断地为人类患有疾病的生命“制造”创伤，尔后“愈合”创伤。在去除病灶，保持疗效的前提下如何使患者的创伤更小一些，恢复更快一些，自然成为外科医生永远的追求。例如，美国约翰霍普金斯医院的外科医生WilliamS.Halsted，曾以手术时爱护组织、减少创伤、操作细致著称而倍受尊敬，而在中国历来则有开腹“破元气”之说，都说明人类对生命机体创伤的认识与重视。从浅显的，模糊的理论概念出发，创伤愈小，患者恢复的过程就愈短。那么，如果我们深入进行研究，就同等手术案例来比较，创伤的大小对生命健康的影响究竟有多大的差异？

　　北京医科大学第一医院的刘国礼教授认为，手术创伤引起的机体应激反应主要表现在：1、神经体液系统；2、免疫系统；3、脏器功能的恢复。以神经体液系统的肾上腺皮质激素(corticosteron皮质酮)为测定指标，我们考察创伤大小引起负面效应的差异，用鼠做胃底折叠手术的实验研究，考察传统开腹手术和创伤切口很小的腹腔镜手术，于术前、术后第一天、术后第七天分别取血做皮质酮测定，结果是腹腔镜胃底折叠术鼠组的血浆皮质酮水平明显低于传统开腹胃底折叠术鼠组。类似这样实验还很多，结果都显示了腹腔镜外科手术引起的机体应激反应明显低于传统开腹手术。此外，在免疫系统和脏器功能的恢复实验方面，也得到了相应的实验结果。

刘国礼教授(右)与本文作者谈手术创伤的实验报告

　　综上所述，创伤对机体的破坏，创伤大小与生命机体的破坏程度呈正相关态势，具有明显比较差异。遵循以病人为本的原则，最大限度的减少患者体表和体内组织的创伤，减少对身体的损伤，尽最大努力追求手术的“微创”化，自然成为外科医生的信念和行动。

　　＝> 现代微创外科手术的革命性进步

　　外科医生追求手术的“微创”化，以至将微创外科推至高潮的标志性之举，当推1987年3月法国Phillipe Mouret利用腹腔镜在人体行胆囊切除术的成功，揭开了微创外科发展的新纪元。现代微创外科手术与传统手术的单纯小切口“微创”相比，具有更深的含义和更新的境界。

　　现代微创外科随着光导纤维的发展及电子显像技术的进步，以及外科医生对手术中各种仪器设备的要求，相应出现了二维、三维电子成象系统，使得术者操作时在电视屏幕上所看到的影像比实际清晰放大了数倍，并从平面观察发展到立体观察，操作者的视野能够看到深层结构，同时有利于主刀大夫与合作者的交流，大大地减少了手术的盲目性，同时放大的影象也有利于术者及时发现病变而采取措施，为手术的成功提供了支持。

　　由于微创外科手术所用的照明可深达手术野，术者的手不进入体内，大大减少了对患者脏器的损伤和对脏器功能的干扰，使术后恢复的时间缩短。微创外科要求在无血的手术环境下操作，在切除病灶组织的过程中，采用超声刀而取代普通的手术刀，超声刀头的高频(55.5Hz)的机械震动可产生80℃的高温，促使组织蛋白分解凝固，并产生止血、切割、分离的效果。有效减少术中的更换器械（省时）和配置器械（省钱），由于超声刀具有上述优点，改变了手术操作中先凝固止血再分离或边止血边分离的状况，使得微创手术过程出血量大大减少，以腹腔镜胆囊切除术手术为例，一般平均出血仅仅为25ml。

　　所以，现代微创外科手术借助现代科学技术，一方面扩大了术者的深层立体手术视野，另一方面保持无血手术环境，手术对患者机体内部组织及脏器功能的保护是一个质的飞跃！其微创的革命性意义远非单纯的表皮切口缩小，此“微创”非彼“微创”也。

　　＝> 微创外科手术的领域及术式

库什瑞爵士(右)在与本文作者谈欧洲的微创外科手术的进展

　　在世界开创手助式腹腔镜手术，被喻为“内镜腹腔镜手术之父”的欧洲外科学会主席，国际微创外科顶级专家艾尔弗雷德.库什瑞爵士(professor Sir Alfred Cuschieri)这样说到：随着技术的进步，全球微创外科一直在发展过程中。目前欧洲的微创外科手术已经涉及以下领域：1、血管外科，比如动脉瘤的切除；2、心脏搭桥手术；3、器官移植微创手术，特别是对活体器官的移植；4、胸外科手术，比如肺叶的切除，食道的切除；5、内分泌外科，比如甲状腺微创手术，通过颈腔镜技术来切除病灶，为爱美的女士提供一个基本不留疤痕的手术。为了达到安全、省时、简化传统手术的目的，库什瑞教授开创的手助式腹腔镜手术已经广泛运用在肝脏、胰腺、肠胃、食道等手术中，他举例一个传统的胰腺手术一般需要6个小时左右，而采用腹腔镜微创手术只要两个小时就可以完成。

天津市南开医院秦明放教授
　　广州暨南大学第一附属医院的王存川教授谈到，该院开展的微创手术涉及妇产、泌尿等80多种术式。北京医科大学第三医院外科开展了腹腔镜十二指肠溃疡穿孔修补术、脾切除术、肝囊肿开窗术、直肠癌根治术，小肠、结肠局部切除吻合术等几十种术式。上海长海医院外科开展了腹腔镜胃大部切除吻合术、高选择性迷走神经切除术等。天津市南开医院的微创外科主任秦明放教授谈到该院已经开展的术式有：腹腔镜胆囊、阑尾切除术、疝修补术、三镜联合胆囊切除术、胆管探查术、治疗严重反流性食道炎的腹腔镜胃底折叠术、腹腔镜脾切除术、肾上腺囊肿切除术、胆囊空肠吻合术、右半结肠切除术、左半结肠切除术、直肠癌根治术、肠粘连松解术、腹腔镜子宫切除术、卵巢囊肿摘除术等几十种。天津医大总医院心胸外科采用胸腔镜为肺癌病人施行了肺肿瘤及肺叶切除术，使患者免受开胸之苦。天津市天和医院骨科开展的关节镜微创手术，治疗半月板损伤、交叉韧带的损伤、侧副韧带的损伤、关节内软骨骨折等运动性损伤。以上例子不胜枚举，微创手术在中国的发展已是突飞猛进。

　　近年来，在微创手术治疗恶性肿瘤方面，北京医科大学第一医院外科刘国礼教授认为，微创外科手术发展的初期，一般认为这些手术只能治疗良性疾病。经过十多年的实践，腹腔镜外科医师的手术技术水平提高，经验日益丰富，以及腹腔镜超声刀的使用和手助腹腔镜手术的问世，使微创手术治疗恶性肿瘤的报告逐渐增多。已有的包括胸腔镜手术治疗肺癌，腹腔镜手术治疗胃癌、肝癌、结肠癌、胰腺癌、食道癌等，其中结肠癌为最多。

　　中国发展微创外科虽然较国外晚三年半，但发展的步伐却很快，目前基本上与世界同步，中国在微创手术治疗直肠癌方面，已经走在了世界前列。专家认为，在传统手术所涉及的所有领域内，只要患者的疾病符合微创手术的适应症，现代微创外科都能很好地开展手术治疗。在科学发展的今天，在全球如此，在中国也如此。

　　＝> 微创外科手术的普及与手术经济成本

　　开展微创外科手术，需要增加配置很多相应的仪器和设备，客观上增加了医院成本的支出，因此手术费用要比传统手术高一些，但因微创手术比传统手术的创伤小，伤口愈合时间短，术后恢复快，病人住院时间明显缩短，相对弥补了整体治疗费用和传统手术的差距，尤其是微创外科手术使患者提高了的生命健康品质，是无法用金钱来衡量比照的。因此，目前在全球各地，特别是发达国家，只要能够采用微创外科手术治疗的疾病，病人会首选微创外科大夫来做手术，例如胆囊的切除，在美国的外科教科书中，则明确指出首选腹腔镜微创手术进行切除。

　　目前，中国各大医院基本都开展了微创手术，并且得到了病人的认可和好评，因此越来越多的病人接受了微创手术治疗。那么，微创手术在中国的普及状况是怎样的呢？在前不久举行的2002年国际微创外科大会上，笔者走访了中国南方北方的各路专家，据中华医学会腹腔机镜内镜学组负责人谈到，在中国北方的发达地区，普及到县医院，在中国南方发达地区，普及到镇医院，而在中国的其他地区一般普及到地区医院。从事微创手术的大夫更是逐年增加，这个人数目前尚无完全的统计资料，但仅从参加2002年国际微创外科大会的医院来看，就拥有来自天津、山西、吉林、江苏、黑龙江、江西、湖南、安徽、上海、山东、陕西、河南、湖北、辽宁、北京、河北、四川、新疆、广西、贵州、广东、浙江、重庆、内蒙古、云南、福建等26个省、市、自治区的近200家医院的300多名医生，这些参会的医院大都已经开展或将要开展微创手术。　　

2002年国际微创外科大会代表座无虚席观看微创手术表演

　　尽管微创手术的推广和普及目前尚未成燎原之势，但其内在优势的显现，使越来越多的患者自主选择了微创手术，据广州暨南大学第一附属医院的王存川教授说，广东地区由于经济相对发达，患者主动选择微创手术进行治疗，已经是很普遍的事。在天津市南开医院，通过电视和网络现场直播两台微创手术，使主动要求进行“打眼”微创手术的患者增加了30%。微创手术被患者所接受可见一斑，其普及推广的前景可谓风光无限。

　　＝> 微创手术为什么是当代外科医生的必修课

　　综上所述，现代微创外科手术的内在优势和革命性进步，以及目前手术所能涉及的领域以及患者接受的程度，包括经济成本等诸要素，都充分说明了微创手术满足了人类提高健康生命品质的要求，揭示了微创手术继续发展的不可逆。所以，专家断言，微创外科为人类的外科手术引领的新疆界，将成为21世纪人类外科医学发展的主流趋势。在这样的趋势背景下，作为任何一名当代的外科医生，以其从业职责和愿望来说，没有理由不加入到这样的发展主流中。换一个角度谈，外科医生在其职业生涯中，面对手术治疗，要树立以患者为本的医疗原则，在经济条件许可的情况下，患者的疾病适合采用现代微创外科手术的，应积极为患者采取微创手术。在经济条件不许可的情况下，至少应该熟悉、储备、掌握微创外科的知识和技能，以便为患者提出科学合理的治疗方案。所以，“微创”这门课是必修的，亦在主流趋势之中。

　　那么，要修好微创外科手术这门课，需要哪些前提条件？专家认为：

　　1、首先需要良好的传统手术基础和临床经验，微创外科手术是在传统手术的指导原则下，在满足和达到传统手术治疗效果的基础上，通过小切口采用各种仪器进行高要求手眼配合的手术治疗。很难想象，在缺乏传统外科手术临床经验的情况下能够开展微创手术。

　　2、在不断积累临床经验的基础上，具有分析决策适应症能力，能够准确分析和判断哪些疾病的治疗适合采取微创外科手术。

　　3、熟练掌握各种微创外科手术的器械和设备，除了熟悉电子显像和传送系统，各种腹腔镜、内镜、超声刀，还有如安全性气腹针、穿刺器、单发及一次性连发施夹器、腔内直线形切割吻合器、腔内圆形吻合器、修补缝合器、组织牵开器、圈套器、各种造影器械等，使得在腔镜下各种手术操作都能够得心应手，应用自如。

　　随着高科技的飞速发展，各种先进的科学技术都在向医学渗透，包括微电子学、计算机技术、光电技术、电信技术等，将使得微创外科技术本身更趋现代化、合理化，模拟更逼真。相信在不久的将来，外科医生很快就会将下列内容列入学习议程：

　　1、模拟手　由于现在的腹腔镜技术还不能像人手那样在操作过程中有感觉，科学家们正在致力于利用一些传感仪器和设备，使医生的手在操作时通过操作器械产生“手感”，使得腹腔镜技术近似于医生手的操作。德国的一家公司已经制造出产生“手感”的器械，在不久的将来可望得到应用和推广。

　　2、机器人　目前微创手术的术者操作难以达到像电脑计算那样的精确，人们正在利用自动化系统，利用机器人进行各种腹腔镜技术的操作，有关这方面的研究已有报告，可望在不久的将来得以实现。

　　3、网络远程操作　通过卫星建立世界范围内的信息网、联络网、操作网点，使得医生对患者的诊治通过电讯电传，远距离对话而完成。通过计算机操作控制机器人而能够完成远距离的手术操作。这样，可以大大减少旅途劳苦，并能让病人选择自己认为合适的医生为其诊治。

　　最后，关于微创外科在中国的发展，还期待中国经济的发展和国民收入的提高，但无论发展的速度和地区的差异如何，作为一名现代外科医生，从现在开始，都要毫不犹豫地把微创外科列为自己的必修课。

　　外科医生，你准备好了吗？

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（北方网记者　樊慧／摄影　任萍）

刘国礼教授(右)与本文作者谈手术创伤的实验报告

库什瑞爵士(右)在与本文作者谈欧洲的微创外科手术的进展