血脂异常的危险分层，你真的get了吗？

清晨6点，刚刚起床的王先生突然陷入一阵头晕，紧接着是剧烈的头痛，“可能是昨晚睡的太晚了”王先生一边频繁地揉着太阳穴一边思考着头晕、头痛的原因。

他倚靠在床边深呼吸了几秒钟，试图缓解此刻的不适感。但随之而来的是一阵阵心慌、恶心的症状，且头痛越来越重，见情况不对，王先生便自行打车去了最近的医院。

王先生今年42岁，有7年的高血压病史，平时不吸烟，患睡眠呼吸暂停低通气综合征7年，无心脏病史、脑血管病史、糖尿病史。

经检查，王先生血压为170/120 mmHg，医生嘱咐其院外服用降压药苯磺酸氨氯地平片。

但是由于工作繁忙，王先生并没有规律服药，自测血压在130-150/100-110 mmHg，降压效果不理想，为寻求进一步诊疗，王先生又一次就诊于该院。

查体后，王先生各项指标如下：

血压：140/98 mmHg

总胆固醇(TC)：5.2 mmol/L

甘油三酯(TG)：2 mmol/L

低密度脂蛋白胆固醇LDL-C：3.6 mmol/L

高密度脂蛋白胆固醇HDL-C：0.9 mmol/L

根据王先生的身体状况，医生给了如下治疗措施：

调脂药：普伐他汀，40 mg 一天一次

降压药：苯磺酸氨氯地平片，5 mg 一天一次;阿罗洛尔，5mg 一天两次

(病例来源于“ASCVD风险评估工具 助力慢病全程管理”)

对于王先生来说，医生的治疗策略是否合理呢?我们邀请到了专业医学教授对该病例进行点评。

点 评 要 点

王先生有7年高血压病史，没有糖尿病，首先要进行动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的发病危险分层。

参考2016年《中国成人血脂异常防治指南》，王先生不吸烟且年龄小于45岁，HDL-C为0.9 mmol/L较低，且LDL-C为3.6 mmol/L，属于ASCVD 10年发病风险中危人群。

与此同时，由于王先生年龄小于55岁，需要评估ASCVD余生发病风险。参考指南可得，王先生ASCVD余生发病风险为非高危。

根据指南规定，中危和低危患者的LDL-C目标值应<3.4 mmol/L，建议王先生的LDL-C控制在2.6-3.4 mmol/L。目前使用的他汀剂量是合理的。如果使用他汀后，王先生的LDL-C<2.6 mmol/L，也不必担心，因为ASCVD的一级预防中将LDL-C<2.6 mmol/L视为理想水平。

在降压药物的选择上，王先生舒张压较高，所以高血压的处理还要结合心率分析，建议进行联合治疗，并督促患者持续服药。

诊 断 思 路

ASCVD该如何进行危险分层?

虽然LDL-C或TC水平对ASCVD发病危险具有独立的预测作用，但个体发生ASCVD危险的高低不单单取决于LDL-C或TC的水平，还取决于同时存在的其他ASCVD危险因素的数目和水平。

经诊断，已经患有ASCVD的人群可直接列为极高危人群;没有确诊ASCVD的人群，如果LDL-C≥4.9 mmol/L(190 mg/dl)或者患有糖尿病且LDL-C在1.8 mmol/L(70 mg/dl)到<4.9 mmol/L(190 mg/dl)之间同时年龄大于/等于40岁，即可列为高危人群。

该病例中的王先生无糖尿病，LDL-C为3.6 mmol/L故不在该范围内，不属于高危或极高危患者。

参考表1，其中危险因素包括吸烟、低HDL-C及男性≥45岁或女性≥55岁。王先生42岁，有高血压，无吸烟史，LDL-C为3.6 mmol/L，HDL-C为0.9 mmol/L较低。因此，王先生为高血压合并一个危险因素，属于中危患者。

表1.ASCVD10年发病风险分层评估参考

调脂治疗目标值上，极高危者建议LDL-C<1.8 mmol/L;高危者建议LDL-C<2.6 mmol/L;中危和低危者建议LDL-C<3.4 mmol/L，因此建议王先生的血脂目标值降到3.4 mmol/L以下。

指南规定，ASCVD 10年发病危险为中危且年龄小于55岁者，需要评估其余生危险，根据患者的各项指标判断(表2)，王先生的余生风险为非高危，但要注意舒张压的控制。

表2.ASCVD余生危险评估

选药，他汀是基础

他汀类药物的问世在人类ASCVD防治史上具有里程碑式的意义。其在ASCVD一级和二级的预防中均能显著降低心血管事件风险。

在基线胆固醇不高的高危患者中，应用他汀类药物治疗患者可以显著获益;与常规剂量的他汀类相比，冠心病患者强化他汀治疗可进一步降低心血管事件;他汀类药物治疗还可以可逆转冠状动脉粥样硬化斑块。

目前，他汀类药物已成为防治ASCVD最为重要的药物。因此，在王先生降脂药物的选择上，优选普伐他汀是合理的，且建议起始剂量为中等强度。

值得注意的是，虽然他汀可在每天的任何时间段服用1次，但在晚上服用时，患者LDL-C的降低幅度会有所增加。

此外，在应用他汀类药物取得一定的疗效后，应保持长期应用，在可以耐受的情况下避免停药，因为停用他汀有增加心血管事件发生的可能性。

他汀和依折麦布算是降脂的“好伙伴”。在单用他汀降脂效果不佳时，建议联合依折麦布进行治疗。他汀和依折麦布两种药物分别影响胆固醇的合成和吸收，可产生良好协同作用。两者联合治疗可使LDL-C在他汀治疗的基础上再下降18%左右。

专家有话说：

高血压合并血脂异常如何治疗?

临床上，像王先生这样的高血压伴血脂异常的患者非常多，可以说高血压和血脂异常是相生相伴的关系，患者需要在长期降压的同时控制多重心血管疾病的危险因素。那么，遇到这类患者，我们要怎么治疗呢?

首先，还是要明确患者的ASCVD危险分层，然后根据不同的危险程度确定降脂目标值，进行降脂治疗。降脂治疗能够减少患者冠心病事件，给高血压患者带来一定的获益。HOPE-3研究表明，对于中危患者，他汀类药物治疗可以显著降低患者的心血管事件。同时，对于收缩压>143.5 mmHg的人群，他汀与降压药物联合应用，可以显著降低心血管事件发生风险。因此，建议中危的高血压患者及时进行他汀治疗。

此外，建议高血压合并血脂异常的患者合理的进行饮食，戒烟限酒，合理作息并适当的增加体育活动。