关注艾滋病患者体重、血脂和脂肪情况

社会发展的今天，民众越来越多的关心自己的健康问题，体重及血脂情况是大家比较关系的，毕竟影响自身的外在形象，而HIV患者这个群体却往往被忽略，如何来关注HIV患者体重、脂肪及血脂情况，今天我们一起来探讨：

HIV感染后体重减轻是诊断艾滋病的临床症状之一，但长期服用抗逆转录病毒治疗(anti-retroviral therapy,ART)药物后体重、脂肪与血脂的变化究竟会对患者的健康问题产生怎样的影响呢?

部分HIV感染者因为疾病消耗引起脂肪减少、萎缩以及ART药物后脂肪丢失，也有部分HIV感染者存在脂肪重新分布(腹型脂肪)和导致脂肪代谢异常疾病(血脂异常，胰岛素抵抗)。更多的脂肪异常与ART药物有关，但目前我国常用药物中并没有明显引起脂肪异常的品种。

针对常见的脂肪减少、萎缩或者丢失，存在以下的危险因素：

一般人群危险因素：

通常会伴有特定的遗传缺陷。脂营养不良综合征中主要累及的是皮下脂肪，但是内脏脂肪也有可能会被累及。如果饮食富含饱和脂肪和单糖，且体力活动程度较低，会伴随有全面的体重增加以及脂肪沉积增加。

针对HIV感染者危险因素：

无论抗病毒治疗采用何种方案如非核苷逆转录酶抑制剂(non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor，NNRTI)、蛋白酶抑制剂(proteinase inhibitor，PI)、整合酶抑制剂(integrase inhibitors，INSTI)[3]、核苷逆转录酶抑制剂(nucleoside reverse transcriptase inhibitor，NRTI)等，治疗是影响脂肪萎缩的最大风险，既往出现几率最大的药物司他夫定已经被淘汰，但有数据显示齐多夫定(AZT)治疗者中发生脂肪萎缩风险为10%～20%[3],同与接受治疗的个体年龄>40岁、治疗前CD4+T淋巴细胞计数较低(计数<200细胞/μl)等有关。

筛查患者是否存在脂肪萎缩

依赖于患者的病史、HIV治疗史并寻找通常与体重或体重指数(body mass index，BMI)的变化无关的皮下脂肪减少的证据。

在HIV 流行和治疗早期，体重的增加曾经是判断治疗效果、临床改善的重要指标。随着抗病毒治疗时间延长，合并症的增加，体重的增加将成为HIV 感染者面临的另外一个问题，体重的增加是否会成为引起高血脂和心脏病的风险因素呢?

越来越多的证据表明，使用抗病毒药物可能导致统计上显著的体重增加，甚至导致临床肥胖。由于尚不清楚这些变化是否具有临床意义，开展评估体重对HIV感染者的影响是临床急需的研究。

与BMI正常人群相比，BMI>30的HIV阴性人群预期寿命要短4年。然而有些时候，ART后体重增加被描述为一种很好的现象，是“恢复健康”效应的一部分。此外，世界上大部分地区都在应对普通人口中肥胖率不断上升的问题。超重(BMI>25kg/m2)是HIV阳性者心血管疾病(cardiovascular diseases，CVD)的重要危险因素。

对临床医生来说，观察并记录患者的体重是日常诊疗的一项内容，关注患者体重的影响因素也是临床问诊的内容。目前越来越多的研究显示，整合酶可能对患者的体重增加起到促进作用。部分文献提示需要评估NRTIs、INSTI等药物对体重的潜在额外影响。在整合酶抑制剂广泛应用之前，美国NA-ACCORD研究(样本量>14000人)在2015年的分析中描述了一线ART治疗的患者体重增加。接受抗逆转录病毒治疗3年后，22%基线体重指数(BMI，18.5～24.9 kg/m2)正常的个体出现超重(BMI, 25～29.9 kg/m2)，18%的基线体重超标的个体出现肥胖(BMI>30)。体重指数的增长在女性中最大，在一些亚组中，体重指数的增长超过了年龄匹配的人口控制指数。

关注整合酶对体重的影响，尤其含多替拉韦(DTG)方案

2017年至2018年，四项观察性队列研究的结果表明，使用整合酶抑制剂与体重增加有关，尤其是在女性中。

2017发表在J Acquir Immune Defic Syndr上的研究共纳入495名患者，136名从含依非韦伦(EFV)方案更换到含INSTI方案，34名从含EFV方案更换到含PI方案，剩余维持含EFV方案。治疗18个月后，含INSTI方案组体重平均增加2.9kg(含DTG方案组增加了5.3kg)，而维持含EFV方案组仅增加0.7kg，含PI组仅增加0.7kg，对于一线使用EFV病毒抑制患者，更换到INSTI方案，会显著增加体重。

另一项2019年最新发表的一项研究显示，1152名初治患者中356名使用含INSTI的方案，其中38%的患者使用含DTG方案，44%的患者使用含艾维雷韦(EVG)方案，18%的患者使用含RAL方案。治疗18个月后，含DTG方案组的体重增加明显高于其它方案，DTG组增加6kg，拉替拉韦钾(RAL)组增加3.4kg，EVG组增加0.5kg。

其他核苷类药物的影响：

AMBER trial：与替诺福韦/恩曲他滨/达芦那韦/可比司它(TDF/FTC/DRV/c，0.8 kg)相比，使用替诺福韦甲酰胺/恩曲他滨/达芦那韦/可比司它(TAF/FTC/DRV/c，+1.8kg)一线治疗的个体体重增加更大。

German cohort study：从TDF转换到TAF后体重平均增加2.3公斤(以前的研究并没有观察到)。

STEAL study：评估随机切换到阿巴卡韦或替诺福韦 96周，阿巴卡韦组的体重增加比对照组高1公斤。

迄今为止评估的三项研究表明，与其他NRTI相比，TDF/FTC的体重增幅较小。目前还不清楚是否其他NRTIs实际上导致体重增加。也可以理解，TAF或者阿巴卡韦(ABC)对于体重的影响是中性的。

目前不能确定这些药物因素对体重影响的结果是利或弊，但控制体重增加降低对血脂和CVD的风险是需要的。

对我国广大艾滋病专科医生来说，监测ART患者的血脂已经成为其常规工作内容。既往文献和讲座已经分享了很多降血脂的原则和诊断标准，本文就不再赘述。同时，存在血管疾病临床证据的患者、或有高血脂风险的的患者应当接受调脂治疗，而不是单纯调整生活方式。由于降血脂药物与ART治疗药物之间的相互作用纷繁复杂，联合治疗时可以选择降血脂药物。

针对无较高CVD风险的个体而言，临床医生需要为患者推荐生活方式干预[7]。《中国艾滋病诊疗指南(2018)》已经提出“全病程综合管理”的概念。因此，这些疾病的管理和诊疗应当由HIV专科诊疗医生根据其经验在多学科联合的情况下进行。