痛风与心血管疾病不得不说的二三事

痛风是一种很古老的疾病，以前多见于生活富裕的少数人群，因此被称为“富贵病”。随着生活水平的提高，生活方式和饮食结构的变化，寻常百姓中发生痛风的人数也日渐增多，逐渐成为一种常见病、多发病。

痛风除了引起关节疼痛、活动受限外，已经有越来越多的研究显示，高尿酸血症和(或)痛风的患者心血管疾病的风险明显增加，包括高血压、心肌梗死、心律失常和心力衰竭。而治疗心血管疾病的药物(如利尿剂、阿司匹林等)可导致血尿酸增高，使得高尿酸血症和(或)痛风与心血管疾病之间的关系变得错综复杂。

高尿酸血症和(或)痛风增加心血管疾病风险

美国一项流行病学调查结果显示，痛风患者中74%有高血压，14%合并心肌梗死，11%有心力衰竭，10%合并有脑卒中。一项系统回顾和荟萃分析结果显示，高尿酸人群所有的新发心血管事件(包括心律失常、心衰、冠心病、外周血管疾病、不稳定型心绞痛、非致死性心肌梗死、非致死性卒中以及心血管死亡)风险升高86%，与非高尿酸血症人群相比有显著的统计学意义(P<0.01)。

高尿酸血症和(或)痛风存在系统炎症和氧化应激。研究表明，系统炎症、氧化应激和过度活化的黄嘌呤氧化酶参与并加重了心血管疾病发生。高血压与尿酸升高关系密切，高血压与高尿酸血症和(或)痛风相互影响，相互作用，形成恶性循环。两者并存时，对靶器官损害风险较单纯高血压或高尿酸血症的患者明显升高。

心血管用药和痛风

1.增高血尿酸的药物

一些心血管药物，如利尿剂、阿司匹林、钙通道阻滞剂 (CCB)可以使血尿酸水平升高，临床应慎用。

(1)利尿剂：致高尿酸血症呈剂量依赖性，对于高血压伴高尿酸血症者利尿剂选择应谨慎。但我国社区高血压人群的降压药仍以利尿剂为主。

(2)阿司匹林：约25%以原形由肾脏排泄，小剂量阿司匹林(<300mg/d)具有抑制尿酸排泄、升高血尿酸的作用，但大剂量阿司匹林可以促进尿酸排泄。作为心血管疾病的预防用药，不建议停用小剂量阿司匹林。长期服用的患者应注意碱化尿液并增加饮水量。

(3)钙通道阻滞剂 (CCB)：长期服用硝苯地平、尼卡地平和地尔硫?可使血尿酸明显升高。

2.降低血尿酸的药物

(1)血管紧张素受体拮抗剂(ARB)：氯沙坦是临床上公认的既可以降血压，又具有弱降尿酸作用的药物。

(2)阿托伐他汀、非诺贝特：在降低血脂的同时，还可以通过增加尿酸的清除等机制，兼具弱的降低血尿酸作用，可能是高血压合并高尿酸血症患者在降血脂治疗时的优先选择。

(3)中成药：张小云等观察到，麝香保心丸可抑制高尿酸血症大鼠诱导的炎症反应，从而预防心血管疾病的发生。

痛风伴心血管疾病患者诊治的建议

对于高尿酸血症和(或)痛风患者要加强心血管疾病的监测，用药具有如下建议。

(1)对于高尿酸血症和(或)痛风合并高血压患者，优先考虑利尿剂以外的降压药。

(2)心力衰竭患者，首选非噻嗪类利尿剂，同时摄取适量水分并碱化尿液;噻嗪类利尿剂可能增加别嘌醇发生超敏反应的风险，尽量避免二者联用。

(3)合并冠心病的患者，小剂量阿司匹林虽然轻度升高血尿酸，但考虑到阿司匹林抗血小板作用相关的心脑血管获益作用，因此建议患者不需要停用，给予碱化尿液、多饮水。

(4)阿托伐他汀具有较弱的降尿酸作用，合并高尿酸血症和(或)痛风冠心病二级预防可优先使用。

(5)非甾体类抗炎药可导致水钠储留及肾功能损伤，增加心力衰竭恶化与心力衰竭住院风险，因而在急、慢性心力衰竭中应尽量避免使用