自发性脑出血—日趋年轻化的凶险疾病！

写这个题目，内心百感交集，心情沉重，未曾起笔。直到我的好朋友，也是我的一位老师说：你写一个自发性脑出血吧，我能了解它。于是，我打开我的电脑开始发呆，原本才思泉涌的脑子也瞬间短路，因为我一看到脑出血，就想到了我一面之缘的人生导师。虽然只有一面之缘，但是他对我的教导尤记在心，他和蔼可亲的面容依然历历在目。不幸的是，就在前不久，他因为高血压引起脑干自发性出血，接受了手术，目前还未苏醒，仍然在ICU(重症监护室)治疗。

仅以此篇，祈福我的老师，早日苏醒!早日康复!同时也教育大家保护好自己的身体!且行且珍惜!

所谓，有人的地方就有"江湖"，我们每一个人在自己的所谓的"江湖"里运筹帷幄、辗转腾挪，可以说是身心疲惫，压力山大。慢慢的，高血压、糖尿病、高血脂症、心脏病等慢性疾病找上门。自发性脑出血，一种凶险的疾病，伴随着社会经济的发展，年轻人群事业、生活压力大，加上吸烟、酗酒，长期疲劳、精神紧张，导致目前脑出血的发病日趋年轻化。在新闻报道中，我们经常会听到很多年纪轻轻的人群，不幸因为脑出血而离世或者残疾。今天我们就来讲一讲脑出血。

什么是自发性脑出血?

自发性脑出血(cerebral hemorrhage)是指非外伤原因引起的脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%～30%，急性期病死率为30%～40%。发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。脑内出血(intracerebral hemorrhage, ICH)是脑卒中的第二大原因，仅次于脑缺血。其并发症发生率和死亡率很高。治疗的初步目标包括预防出血扩大，以及预防和治疗继发性脑损伤及其他神经系统和内科并发症。

自发性脑内出血的病因有哪些?

1. 高血压性血管病是自发性脑出血的最常见病因。脑淀粉样血管病是年龄较大成人发生非创伤性脑叶脑出血最常见的原因，而血管畸形是儿童脑出血最常见的原因，但它也可导致成人脑出血。高血压性血管病：高血压性出血发生在主要脑内动脉发出的穿支动脉分布区域，这些穿支动脉分出时通常与载体血管成90°角。这些小的穿支动脉可能尤其容易受到高血压的影响，因为它们直接承受比其大得多的主干血管的压力，没有前端血管管径逐渐减小所提供的缓冲作用。

2. 非创伤性脑出血的其他原因包括：动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、出血性梗死[包括脑静脉血栓形成(cerebral venous thrombosis, CVT)]、脓毒性栓塞、感染性动脉瘤、脑肿瘤、出血性疾病、肝病、溶栓治疗、中枢神经系统感染(如，单纯疱疹性脑炎)、烟雾病、血管炎、脑过度灌注综合征、可逆性脑血管收缩综合征(reversible cerebral vasoconstriction syndrome, RCVS)、药物。

自发性脑出血发病时的临床表现有哪些?

自发性脑出血的症状和体征根据出血部位和体积不同而有差异。一些高血压性出血发生于用力或情绪激烈时。然而，大多数病例发生于日常活动中。神经系统症状和体征通常会在数分钟或数小时内逐渐加重。自发性脑出血急性发病，轻者会出现剧烈头痛、呕吐。脑干和小脑出血可以出现眩晕症状。神经系统症状出现较早，如偏瘫、语言障碍，有的病人会发生癫痫。出血严重者会发生昏迷。脑出血发生昏睡或昏迷是不良的征象，对于这类患者，昏睡的原因是网状激活系统受累而不是弥漫性脑损伤，在血液被重吸收后患者可能恢复。

当症状不明显时，如何判断是否发生脑出血?

要判断某人是否发生脑出血，只需想想"FAST"这个单词。该单词中的每个字母都代表需要关注的一个方面：

1. 面部(Face)：患者的面部是否不对称或向一侧下垂?

2. 手臂(Arm)：患者是否有一只或两只手臂无力或麻木?患者尝试伸出两只手臂时是否有一只会往下垂?

3. 言语(Speech)：患者有言语困难吗?患者说话的声音听起来奇怪吗?

4. 时间(Time)：如果您发现上述任何一项，立即拨打120。您需要迅速行动并到达医院。治疗启动越早，康复的机会就越大。

有时，患者在发生自发性脑出血时会突然感到剧烈的头痛。

自发性脑出血(ICH)如何评估、诊断，需要进行哪些检查?

ICH是神经科急症，也是医疗急症，因其有持续出血、进行性神经功能恶化、永久残疾和死亡的高风险。对疑似ICH患者的紧急评估，包括病史、体格检查、气道和呼吸以及即刻实验室检查的相关问题。根据一些特征可在临床上疑诊ICH，例如症状和神经功能障碍急性发作并逐渐加重，尤其是伴有重度头痛、呕吐、重度高血压以及意识水平降低或昏迷时。然而，仅凭临床特征无法鉴别脑出血与脑缺血。

为了确诊ICH并排除缺血性脑卒中和类似脑卒中的疾病的可能性，必须采用脑CT或MRI进行神经影像学检查。一旦影像学检查确诊为急性ICH，必须根据临床和影像学特征来确定病因。主要考虑因素有患者年龄、相关危险因素(主要是高血压)和ICH部位(脑叶 vs 非脑叶)。

对ICH患者推荐的实验室检查包括：全血细胞计数、电解质、血尿素氮、肌酐和血糖、对所有患者检测凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间，对使用直接口服抗凝药的患者检测凝血酶凝固时间、心脏特异性肌钙蛋白。

在进行诊断性评估时，ICH患者可能也需接受紧急干预，措施可能包括气管插管和机械通气、逆转抗凝、控制血压、颅内压监测和治疗，以及考虑是否需要脑室造瘘术或手术清除血肿。

脑出血(ICH)如何紧急处理?

急性ICH的院前处理旨在维持气道通畅、心血管支持以及将患者迅速转移至最近的急性脑卒中治疗机构。急诊科处理的重点在于临床评估和诊断性检查。

1. 治疗等级：一旦完成紧急评估，急性ICH患者就应在具备神经内科、神经外科、神经放射科和危重病治疗专业技术的重症监护病房或专门脑卒中单元接受监测和治疗。

2. 逆转抗凝：对于发生ICH的患者，所有抗凝药和抗血小板药都应在发生出血后立即停用，并且应立即使用相应药物逆转抗凝作用。

3. 血压管理：ICH患者的血压常会升高，这可能易致血肿扩大。急性自发性ICH患者中血压升高的治疗指南如下：对于收缩压(systolic blood pressure, SBP)为150-220mmHg的急性ICH患者，建议立即将收缩压降至140mmHg，这种程度的血压降低是安全的，也许能改善患者的功能结局。对于收缩压>220mmHg的急性ICH患者，我们建议通过持续静脉输注降压药来积极降低血压，每5分钟1次监测血压。最佳目标血压还不确定，但将收缩压维持在140-160mmHg是合理的。

4. 颅内压管理：ICH导致的颅内压升高可源于血肿自身及周围水肿或脑积水所致的占位效应，并且可能促进脑损伤和神经功能恶化。对所有ICH患者都应在最初即采取下述基础措施;颅内压监测和治疗干预(如：脑脊液引流和渗透疗法)。

管理颅内压升高的基础措施包括如下：

●将床头抬高30°

●若患者需要更舒适，可予以轻度镇静。

●避免捆绑气管导管固定器和固定胶带、绑扎带或扭转患者头部，这可能会影响颈静脉通畅。

●最初应使用生理盐水来维持和补充液体;禁用低渗液体。

在大多数ICH患者中，不应使用糖皮质激素来降低颅内压。同时应进行颅内压监测：对于格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale, GCS)小于8分的患者，有小脑幕切迹疝临床证据的患者，或者有明显脑室内出血(intraventricular hemorrhage, IVH)或脑积水的患者，可以进行有创颅内压监测。

挽救疗法：若脑脊液引流或渗透疗法未能将颅内压降至可接受的范围，则可采用挽救疗法来降低颅内压。

1) 药物诱导昏迷疗法可降低脑代谢，从而降低脑血流量并因此降低颅内压。

2) 过度通气可使脑血管收缩，从而迅速降低颅内压。

3) 神经肌肉阻滞有时用于单靠镇痛药和镇静药无效的患者以降低颅内压。

自发性脑出血的的一般治疗有什么?

1. 一般治疗具体包括：

1) 通过间歇性充气加压来预防静脉血栓栓塞，在入院第1日即可开始。

2) 使用生理盐水来维持和补充液体。

3) 先让患者禁食禁饮，以预防误吸，直到评估了吞咽功能。

4) 避免使用抑制胃酸的药物，这会增加医院获得性肺炎的风险。

5) 治疗高血糖;合理的血糖目标为7.8-10mmol/L，应避免低血糖。

6) 对于有临床癫痫发作的ICH患者，应给予恰当的静脉抗癫痫治疗来迅速控制癫痫发作。

2. 手术治疗：对于小脑出血直径大于3cm的患者，或者是神经功能恶化或有脑干受压和/或脑室梗阻所致脑积水的小脑出血患者，我们推荐手术清除出血。幕上ICH的手术治疗存在争议。

脑出血的预后如何?

ICH的30日死亡率为35%-52%。ICH后死亡和不良结局的预测因素包括：年龄较大、格拉斯哥昏迷评分(GCS)和意识水平降低、ICH体积增大、存在脑室内出血(IVH)、ICH位于深部或幕下以及先前接受抗血栓治疗。导致不良结局的危险因素包括：1.年龄较大2.GCS评分降低3.ICH体积增大4.存在IVH5.ICH位于深部或幕下6.先前接受口服抗凝治疗。

自发性脑出血如何预防?

可通过以下措施减少发生脑出血的可能性：

1. 治疗高血压：这一点非常重要，因为未治疗的高血压是自发性脑出血的一个常见原因。治疗可包括生活方式改变、饮食改变和药物。

2. 不吸烟，不酗酒，适当运动，不熬夜，养成良好的生活作息规律，自我舒缓工作、生活压力。

3. 如果脑出血的原因是血管畸形导致，有时可实施手术以修复该血管并防止它再次出血。

总结与推荐：

自发性脑出血(cerebral hemorrhage)是指非外伤原因引起的脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%～30%，急性期病死率为30%～40%。发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。

ICH发作后应立即停用所有抗凝药和抗血小板药，并且应立即使用恰当药物来逆转抗凝作用。

对于收缩压(SBP)为150-220mmHg的急性ICH患者，建议立即将收缩压降至140mmHg。对于收缩压大于220mmHg的急性ICH患者，建议通过持续静脉输注降压药来积极降低血压，并每5分钟1次监测血压，目标收缩压为140-160mmHg。

颅内压升高的初始治疗包括：抬高床头至30°，轻度镇静，以及使用生理盐水来维持和补充液体。更积极的降颅压方法包括：脑室脑脊液引流，使用渗透性利尿剂(如甘露醇或高张盐水)，神经肌肉阻滞，药物诱导昏迷疗法，以及过度通气。

一般性治疗问题包括：通过间歇性充气加压来预防静脉血栓栓塞，在入院第1日即可开始。使用生理盐水来维持和补充液体。先让患者禁食禁饮(即完全无经口摄入，nil per os, NPO)以预防误吸，直到评估了吞咽功能。避免使用抑制胃酸的药物(质子泵抑制剂、组胺-2受体拮抗剂)，这会增加医院获得性肺炎的风险。治疗高血糖;合理的血糖目标为7.8-10mmol/L。应避免低血糖。

对于有临床癫痫发作的ICH患者，应给予恰当的静脉抗癫痫治疗来迅速控制癫痫发作。

对于小脑出血直径大于3cm的患者，或者是神经功能恶化或有脑干受压和/或脑室梗阻所致脑积水的小脑出血患者，我们推荐手术清除出血。幕上ICH的手术治疗存在争议。

治疗高血压是降低ICH风险的最重要措施，且很可能是降低复发性ICH风险的最重要措施。也推荐戒烟、停止酗酒、停用违禁药品和治疗阻塞性睡眠呼吸暂停。

ICH的30日死亡率为35%-52%。ICH后死亡和不良结局的预测因素包括：年龄较大、格拉斯哥昏迷评分(GCS)和意识水平降低、ICH体积增大、存在脑室内出血(IVH)、ICH位于深部或幕下以及先前接受抗血栓治疗。

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