血压总是高，拜新同一天服两次妥当吗，晚上加用贝那普利可不可以

今日和临床医生一起查房，查完房后和医生调整药物治疗方案，在修改6床的医嘱时，李医生轻轻地叹了口气说：“6床血压咋总是降不下来呢，这样吧，把拜新同改成一天两次吃。”

“拜新同是控释片啊，一天一次给药就可以了”我回答。

“是啊，又不能掰开吃，我想从小剂量给他加起，这两天总是晚上那次测的血压高，晚上加一片吧。”李医生回答。

6床患者是一名47岁的中年男性，主因头痛头晕1天人住，入院后给予硝苯地平控释片30 mg qd po，血压控制不理想。我建议：控释片是以恒速或接近恒速释放的药物，硝苯地平控释片一天一次给药即可保持稳态血药浓度。一天两次给药时药物未在体内清除即再次给予，可能人为导致血药浓度的波动，即导致血压的波动。说到这里我在纸上画了一个简单的药时曲线图，解释“峰谷现象。

“好吧，你说的也有道理，临床药师给个建议吧。”李医生笑着说。我知道他还是考虑傍晚血压较高，就说道：今天早上血压偏高，那就早上口服硝苯地平控释片60mg，傍晚加服一次贝那普利片10mg吧。”此建议被采纳。

晚上加用贝那普利后，患者血压控制依然不理想，药师继续帮助医师结合血压监测结果调整用药方案，最后经过调整，患者出院医嘱中降压药物方案为：早上硝苯地平控释片60mg+贝那普利片10mg，晚上贝那普利片10mg。

权威指南证据

上述案例中使用的硝苯地平控释片属于钙离子拮抗剂(CCB)，贝那普利片属于血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。

我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类钙离子拮抗剂(CCB)为研究用药，并证实以二氢吡啶类钙离子拮抗剂为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险。二氢吡啶类钙离子拮抗剂可与其他 4 类药联合应用，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。

ACEI：作用机制是抑制血管紧张素转换酶，阻断肾素血管紧张素Ⅱ的生成，抑制激肽酶的降解而发挥降压作用。在欧美国家人群中进行了大量的大规模临床试验， 结果显示此类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。ACEI 降压作用明确， 对糖脂代谢无不良影响。限盐或加用利尿剂可增加 ACEI 的降压效应。尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后心功能不全、心房颤动预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。

硝苯地平控释片(拜新同)

拜新同，即硝苯地平控释片。硝苯地平是1、4二氢吡啶类钙离子拮抗剂(CCB)。钙离子拮抗剂能减少钙离子经过慢钙通道进入细胞。硝苯地平特异性作用于心肌细胞、冠状动脉以及外周阻力血管的平滑肌细胞。

硝苯地平能扩张冠状动脉，尤其是大血管，甚至能扩张不完全阻塞区的健全血管。硝苯地平还可降低冠状动脉平滑肌的张力，防止血管痉挛。最终增加狭窄血管的血流量，提高供氧量。同时，硝苯地平由于降低了外周阻力(后负荷)，而减少了氧需求。长期服用硝苯地平能防止新的冠状动脉粥样硬化病变的发生。

硝苯地平通过减少动脉平滑肌的张力而能降低已经增加了的外周阻力和血压。硝苯地平治疗初期可能出现短时的反射性心率加快而导致心输出量增加。但是这种增加不足以补偿血管的扩张。此外短期或长期服用硝苯地平都能增加钠和水的排出。对于高血压患者，硝苯地平的降压作用尤为显著。

一项追踪了3～4.8年、有6321例至少存在一个附加危险因子的高血压患者参加的多国、随机、双盲、前瞻性研究结果显示，硝苯地平控释片可减少心、脑血管事件的发生，与标准的利尿剂联合用药作用相当。

服用时请勿咬、嚼、掰断药片。其活性成份被吸收后，空药片完整地经肠道排出。治疗时应尽可能按个体情况用药。依据患者的临床情况，给予不同的基础用药剂量。肝功能损伤患者应仔细监控，严重病例应减少用药剂量。 除非特殊医嘱，成年人推荐下列剂量： 高血压： 拜新同30mg片剂 一次30mg(一次1片)，一日1次。 拜新同60mg片剂 一次60mg(一次1片)，一日1次。

贝那普利片

贝那普利属于血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，是一种前体药，水解后成活性代谢产物贝那普利拉，可抑制血管紧张素转换酶，阻断血管紧张素I转化成血管紧张素II。这样就可以减少由于血管紧张素II而引发的一系列症状，即血管收缩和生成醛固酮(后者将导致肾小管对钠和水的重吸收以及提高心输出血量，这是导致高血压的原因之一)。

还可以减少血管舒张导致的反射性交感兴奋性的心率加快。 和其它的血管紧张素转换酶抑制剂一样，贝那普利也可以通过抑制激肽酶减少血管扩张物质缓激肽的降解，此抑制作用有助于提升其抗高血压的疗效。

贝那普利可以普遍降低各期高血压病人的坐位、卧位和立位血压。在大部分病人中，按照口服单次剂量后 1 个小时就开始发挥降压疗效，在2到4小时达到最大的抗高血压效果。抗高血压疗效的持续时间为服用以后至少24小时。

在重复给药时，每剂服用的最大降压效果在1周之后达到，并且在长期治疗过程中得到保持。抗高血压效果的保持和病人的人种、年龄、以及基线的血浆肾素活性无关。突然中断使用贝那普利后不会发生血压的突升。在一项健康人群的研究中，单独剂量的贝那普利可以导致肾血流量的增加，但是对肾小球过滤率没有影响。

贝那普利和噻嗪类利尿剂的抗高血压作用是可以协同的。联合使用贝那普利以及及其它降压药物，包括β-受体阻滞剂和钙拮抗剂通常可以得到更强的降血压效果。 未用利尿剂者开始治疗时每日推荐剂量为10mg(1片)，每天一次，若疗效不佳，可加至每日20mg(2片)。必须根据血压的反应来对使用剂量进行调整，通常应该每隔1至2周调整一次。

对某些患者，在给药间隔末期，降压作用可能减弱，此类病人，每日总的剂量应均分成两次服用，或加用利尿剂。本品治疗高血压的每日最大推荐剂量为40mg(4片)，一次或均分为两次服用。

若单独服用本品血压下降幅度不满意，可加用另一种降压药，如：噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂或β-阻滞剂(先从小剂量开始)。对于先前一直在使用利尿剂治疗的患者，特别是钠丢失和/或体液丢失过多的患者，开始使用本品时，应慎重考虑给药时间安排或将药物减量。

包括在贝那普利治疗开始之前减量或暂停利尿剂一段时间(如 2~3 天)，或者将贝那普利的起始剂量降至 5mg，以避免血压过低。开始使用本品治疗前，应对体液和/或钠盐丢失的状况进行纠正。

硝苯地平控释片和贝那普利片联用

《中国高血压防治指南2018年修订版》指出：二氢吡啶类 CCB + ACEI ：CCB 具有直接扩张动脉的作用，ACEI 既扩张动脉、又扩张静脉，故两药合用有协同降压作用。二氢吡啶类 CCB 常见的不良反应为踝部水肿，可被 ACEI 减轻或抵消。此外， ACEI 也可部分阻断CCB 所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。

因此，对于该患者使用硝苯地平控释片联合贝那普利片具有协同降压，降低不良反应的作用，相得益彰。鉴于该患者血压控制不佳，晚上血压偏高，将贝那普利改为一天2次，早上和硝苯地平控释片同服，晚上再加服一次，最终取得满意效果。

通过这次事件，我感到关于药物新剂型的使用，有时临床药师可以积极给予医生一些建议，感觉医生还是很欢迎的，因为医生和药师一样最想看到的是患者恢复健康。

药师利用自己的药剂学的专业知识说服医生，与医生一起给患者调整了用药方案，临床实践证明取得了较好的效果。由此证明在药物治疗上临床药师能够协助医生提高药物治疗水平，也体现了临床药师的价值所在。