肾病综合症的检查诊断

继发性肾病综合征的诊断主要注意以下几点：

(1)详细询问病史，搜索有无潜在的病因，尽可能找出原发病因。

(2)注意全身系统性疾病的肾外表现，而不能只将注意力完全集中在肾脏病的表现上。

(3)年龄与性别，对年轻女性患者要注意系统性红斑狼疮。7-10岁左右儿童及青少年则要注意是否为过敏性紫癜，中年以上的患者要注意排除糖尿病肾病，多发性骨髓瘤，结节性动脉炎等。

(4)实验性检查。对无全身系统性疾病表现的患者，应有针对性地作相应的检查。

(5)肾组织活检

总之在临床上应首先排除继发性肾病综合征后才能诊断为原发性肾病综合征，而且如果治疗效果不佳或者病情反复，必须做肾活检以明确病理分型。另外还需注意以下常见的继发性肾病综合征的鉴别诊断。

(1)系统性红斑狼疮性肾病：本病常见于年轻女性，往往表现为多器官损害，如关节痛、发热、面部蝶形红斑、肝脏及心血管系统病变等，血中可找到红斑狼疮细胞，血浆球蛋白明显升高(以IgG为主)，血抗核抗体阳性，C3值下降。

(2)紫癜性肾炎：本病较多发病年龄是7-10岁青少年，发病与呼吸道感染有关，冬季较多见。临床表现为过敏性紫癜的特症性皮疹，发生于四肢远端，臀部及下腹部，压之不退色，为出血性斑点，稍高于皮肤表面，可有痒感，1-2周后逐渐消退，但有时表现极轻。血尿是过敏性紫癜肾脏受累最常见的临床表现，多发生于上述症状4周以后，但约有10-20%病例在紫癜出现后半年到一年才出现肾病，但也有的患者首先出现血尿，以后表现皮疮等症状。

(3)肾脏淀粉样变：主要发生于中年以上患者。往往有慢性炎症或慢性化脓性疾病病灶、如慢性骨髓炎、肺脓疡，结核支气管扩张等。体内其它器管往往也有淀粉样变，可表现为肝脾肿大、心脏扩大、心功能损害等,目前肾活检为诊断肾淀粉样变的主要手段.刚果红试验有助于诊断。

(4)糖尿病肾病：多发生于病史较长(约10-15种)的糖尿病患者，患者有糖尿病视网膜病变，并往往和肾脏损害相平行，糖尿病肾病综合征，几乎都会有眼底损害，即微血管瘤或增殖性病变。糖尿病如出现肾病综合征且排除心力衰竭等其它能造成蛋白尿及水肿的因素，即可诊断为糖尿病肾病。

原发性肾病综合征常见的并发症有哪些?如何防治这些并发症?

原发性肾病综合征常常伴有一系列的并发症，有的并发症甚至会危及患者的生命，必须引起高度的重视，常见的并发症如下：

(1)继发感染：由于低蛋白血症，特别是部分免疫球蛋白低下，再加上营养不良和明显水肿，致使患者抵搞力降低，极易发生感染，儿童尤为明显，在病程中上呼吸道或皮肤感染等又常为肾病症状加重或复发的重要因素。肺炎双球菌性腹膜炎也较多见，也有葡萄球菌、革兰阴性杆菌引起的腹膜炎，皮肤感染以链球菌引起者为主，表现为蜂窝织炎、脓皮病或丹毒。

(2)有效循环血量不足所致循环衰竭或急性肾功能衰竭;由于胶体渗透压降低，导致有效血循环容量不足，再加上患者长期限盐限水或使用强力利尿剂或合并感染，使血容量更显不足，心排出量减低，患者少出现体位性低血压、休克，甚至出现急性肾衰。此时患者血液高度浓缩，实验室检查可见血红蛋白及红细胞压积均升高。

(3)血栓形成：常见有肾静脉血栓、肺动脉及静脉血栓、肺栓塞，周围静脉血栓性脉管炎。主要是由于高血脂、高度血液浓缩，粘滞度增加，凝血功能的变化等因素使血液形成。

(4)电解质失衡：多由长期不合理禁盐或反复应用利尿剂，可致低钠血症。激素治疗过程中发生利尿，而未及时补钾，则易出现低血钾。

上述并发症的防治方法如下：

(1)感染：注意皮肤及生活环境卫生，以减少皮肤感染及呼吸道感染的机会。一旦出现感染应积极应用抗生素。但不宜长期应用广谱抗生素，以免产生耐药性，以导致菌群失调。

(2)低容量性休克及急性肾功能衰竭：在肾病症状突出时，由于渗透压降低，患者出现低血容量。加上不少患者担心水肿而严格限盐、限水，从而造成低血容量性休克。使用强利尿剂，合并感染或恶心呕吐时更易诱发。肾病综合征时往往水肿明显，但同时有血容量的不足，因此患者不宜过分限制水的摄入。强利尿剂不宜持续使用，或者在扩容的基础上使用。由于上述情况而出现肾前性肾衰时，应立即静脉输入*白蛋白，血浆及血浆代用品以纠正休克状态。

(3)血栓形成：对疑有血栓形成的患者需要给予抗凝药(如肝素)、纤溶药(如腹蛇抗栓酶)及血小板解聚药 。

【辨证施治】

(一) 辨证要点

辨主要临床症象：三高一低。

辨脏腑之虚：脾虚湿困、脾肾阳虚、肝肾阴虚。

辨邪实：邪实指水肿明显或兼有外邪，邪实症重者当以治标为先。

辨血瘀：本证病程长，关键为本虚。久病必伤络，气虚则血瘀，故本证常表现出面色晦暗，口唇紫暗，舌质紫暗等血瘀症状，治当有所兼顾。

(二) 治疗法则

本证性质属虚，治以扶正祛邪，健脾益气，温阳利水，滋养肝肾，活血祛瘀为法。治疗过程若复感外邪，治当按“急则治其标”原则而先治之，外邪去方治其本。出现危重变证时，宜审因立法，组织抢救。

(三) 分型用药

1.脾虚湿困

主症：面色苍白，神疲肢冷，疲倦乏力，肢体浮肿，尿少便溏，舌淡红、苔白浊脉沉缓或滑。

治法：健脾益气，利湿消肿

方药：四君子汤合五皮饮加减:党参、北芪、茯苓、甘草、蝉衣、苏叶、粟米芯、陈皮、大腹皮、生姜皮、桑白皮、桃仁。

2.脾肾阳虚

主症：全身明显浮肿，以腰腹以下为甚，以指压深陷难起，常伴有胸水与腹水，形寒肢冷，精神不振，面色//白，舌淡胖边有齿印、苔白，脉沉细无力。偏于脾虚者，大便多溏，神疲纳呆;偏于肾阳虚者，多见腰酸肢冷，小便清长，夜尿多。

治法：温阳利水

方药：真武汤加味：熟附子、茯苓、白芍、生姜、白术、补骨脂、泽泻、炙甘草、丹参、当归、泽兰。

3.肝肾阴虚

主症：浮肿不明显，但常伴有头晕头痛，面色潮红，神态兴奋，手足心热或有潮热，腰酸腿软，舌红、舌体瘦长，少苔或剥苔，脉弦细数。

治法：养阴滋肾，平肝潜阳

方药：知柏地黄丸加减：生地黄、淮山药、牡丹皮、泽泻、女贞子、旱莲草、丹参、茯苓、郁金、山萸肉、知母、黄柏。

4.气滞血瘀

主症：面色晦暗，唇色紫暗，皮肤干燥无光泽，有瘀点瘀斑，水肿可不明显，舌质紫暗，苔少，脉涩或弦。

治法：行气活血祛瘀

方药：桃红四物汤加味

加减法：适用于以上各型。浮肿重，且以腰以上甚者，重用苏叶、蝉衣助疏风消肿;腰以下肿甚者加防己、车前草、泽泻助利水消肿;湿热症重者，减去补益之药，加用绵茵陈、鸡蛋花、蛇舌草、土茯苓以助清热利湿;腹胀者，加大腹皮、川朴花助理气渗湿;血尿明显者，加小蓟、琥珀末、蒲黄、益母草、仙鹤草、紫珠草，助凉血止血;气虚夹湿者，去北芪、加五爪龙、助化湿益气;纳呆者，加砂仁，藿香以芳香化湿消滞

5.水毒内闭

主症：全身浮肿严重，尿少或尿闭，腹胀或腹痛，大便溏而量少，恶心呕吐，神疲纳呆，气促胸闷，心悸痰鸣，舌质淡，体胖，苔白浊，脉细数。

治法：温阳利水，辟秽解毒

方药：吴茱萸汤合附子理中汤加减：吴茱萸、竹茹、法夏、熟附子、桂枝、母丹皮、白芍、泽泻、茯苓皮、桑白皮、枳壳、泽兰