脑AVM的综合治疗法

 显微外科手术、血管内介入栓塞和立体定向放射外科治疗脑AVM均已广泛地应用,但对于大型、巨大型AVM或位于重要结构、脑深部的病灶,单一的治疗方法较难达到理想的疗效。近年来,对两种或三种治疗手段综合应用的研究显示可以明显地提高AVM的治愈率,降低致残率和死亡率。

1.血管内介入栓塞加手术切除术:此两种方法的联合应用在当前开展最广泛。术前栓塞可使AVM体积缩小、血流减少、术中出血少,特别是阻塞深部供血动脉有利于分离血管团和全切除。术前分次进行血管内栓塞对预防术中、术后发生脑过度灌注现象有较大的意义。一般认为,栓塞后1～2周手术最合适,而用NBCA栓塞发生血管再通,以3个月后为多见,因此手术可适当延迟。总之,血管内介入栓塞已是AVM手术切除前的重要辅助手段。

2.血管内介入栓塞加立体定向放射治疗:应用立体定向放射外科,γ刀、X刀等(以下简称放疗)治疗脑AVM具有无创伤、风险小、住院时间短等优点,但单一放射治疗的疗效不如两者联合治疗。放疗前血管内栓塞可使AVM体积缩小,减少放射剂量,减轻周围脑组织的放射反应,可提高治愈率。血管内栓塞亦可闭塞AVM并发的动脉瘤和伴发的大的动静脉瘘,降低放疗观察期间再出血的风险。但放疗前栓塞,可使残留的AVM团形状更不规则,对准确估计AVM的靶体积和计算放射剂量带来一定困难。

3.立体定向放射治疗加显微手术切除术:大型的脑AVM亦可采用立体定向放射治疗作为手术切除前的辅助手段。放疗后AVM团内血栓形成,体积缩小,血管数目减少,术中出血少。将大型AVM转化为并发症低的病灶,有利于手术操作,提高手术成功率。而手术又将放疗无法闭塞的大的动静脉瘘切除,提高治愈率。

4.综合治疗的指征:小(直径<3cm)而浅表的AVM作手术切除,小(直径<3cm)而深的病灶行放射外科治疗。直径>3cm的AVM,先行血管内栓塞,如果AVM完全消失,不再进一步处理,但需随访;如果直径仍>3cm,手术风险大的病灶暂作保守治疗,也不主张作放疗;病灶缩小,直径<3cm的浅表者可手术切除,深部者进行放射外科治疗。