急性脊髓炎病人标准护理计划

急性脊髓炎是指非特异性局限于数个节段的急性横贯性脊髓炎。临床特点为病变水平以下肢体瘫痪，各种感觉缺失，膀胱、直肠、自主神经功能障碍。

常见护理问题包括：

①生活自理缺陷;②废用综合征;③感知改变;④尿潴留;⑤充溢性尿失禁;⑥有发生褥疮的危险;⑦潜在并发症-泌尿系感染;⑧潜在并发症-坠积性肺炎。

生活自理缺陷

[相关因素]截瘫。

[主要表现] 瘫痪肢体肌张力低，不能进行日常生活活动，依赖性增强。

[护理目标] 病人卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足，病人能进行自理活动，如梳头、洗脸、入厕、沐浴等。 病人恢复到原来的日常生活自理水平。

[护理措施] 将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。 评估病人患肢的活动能力，与病人共同制订护理计划。 协助病人完成生活自理活动，如：穿衣/修饰、卫生/沐浴、入厕、进食等。 鼓励病人主动寻求帮助。 指导病人穿松柔软的衣服，穿不用系带的鞋。做好洗脸、洗脚、擦澡等生活护理，保持床单位整洁、干燥，防止褥疮的发生。

[重点评价] 病人生活需要是否得到满足，是否感到清洁、舒适。 病人能否恢复日常生活自理能力，自理水平如何。 废用综合征 [相关因素]截瘫。

[主要表现] 双下肢甚至双上肢活动障碍。 病人被迫采取被动体位。 肌肉不发生废用性萎缩。

[护理措施] 给病人及家属讲解活动的重要性，帮助和指导家属为病人瘫痪肢体进行被动运动。 与病人和家属共同制订活动计划，鼓励病人树立战胜疾病的信心，保持关节功能位，防止关节因变形而失去正常功能。在病人足底可以垫木板或穿硬底鞋，使足背屈90度。给病人进行肢体按摩，防止肌肉萎缩。 帮助病人进行肢体被动活动，防止关节强直，指导并协助病人进行主动运动。 鼓励病人在主动/被动活动中，练习锻炼肌肉的力量和耐力。 恢复期病人，鼓励并协助其做肢体康复锻炼，并逐渐增加活动时间和运动量。 加强对病人的保护，其活动范围内的障碍物应清除。

[重点评价] 病人瘫痪肢体能否恢复自主活动，如自行行走、扶行，能摆腿等。 是否发生关节变形和肌肉萎缩。

感知改变

[相关因素] 脊髓损害，感觉传导通路损害。

[主要表现] 病人痛觉减退或消失，病人触觉、痛温觉减退或消失，病人深感觉减退或消失。

[护理目标] 病人不发生受伤，促进知觉恢复。

[护理措施] 每天用温水擦洗感觉障碍的身体部位，以促进血液循环和感觉恢复。 指导病人经常做肢体主动锻炼。 给予肢体按摩和被动运动。 注意给病人肢体保暖，但慎用热水袋，如用热水袋时，水温不宜超过50℃，以防烫伤。 保持床单整洁，干燥，无渣屑，防止感觉障碍的身体部分受损。 协助翻身，每2小时1次，并做到勤按摩、勤更换、勤整理、勤擦洗，防止发生褥疮。 经常给病人做知觉训练，如用纸、毛线等刺激浅触觉，温水刺激温度觉，用针灸刺激痛觉等。

[重点评价] 病人是否发生受伤，病人知觉障碍程度是否减轻。 病人知觉是否恢复，具体指痛觉、触觉、温度觉、深感觉是否恢复。

尿潴留

[相关因素]植物神经功能紊乱。

[主要表现] 病人不能自主排尿。 膀胱充盈，膀胱区膨胀，高出耻骨联合平面以上。

[护理目标] 病人能在帮助下排尿。 病人恢复排尿功能。

[护理措施] 观察下腹部膀胱区膨胀情况，膀胱触诊，了解膀胱内充尿情况。 指导病人家属采取便于排尿的方法： 让病人听流水声或用温水冲洗会阴部。 按摩膀胱部位。按摩可增加膀胱内压力，同时可以使尿道括约肌放松。 在膀胱区作湿热敷，促进排尿。 遵医嘱给予拟交感神经药，注意观察药物的作用与副作用。 必要时予间歇性导尿或留置导尿管。 导尿的病人应加强会阴部的清洁，定期做尿培养，防止发生泌尿系感染。

[重点评价] 病人在何种方式下排尿，如间歇性导尿或留置导尿，湿热敷膀胱区后自行排尿等。 排尿的功能是否恢复。

充溢性尿失禁

[相关因素] 脊髓损伤。 与脊髓损伤后会阴部刺激症有关。

[主要表现] 病人不能控制排尿。 由于脊髓神经受累，对膀胱充盈和尿意不能及时作出反应。 由于尿潴留，使膀胱膨胀、压力增高而不由自主地排尿。

[护理目标] 病人皮肤完整性没有受损。 尿失禁次数减少。 病人恢复自主排尿。

[护理措施] 尿失禁后，用温水擦洗臀部和会阴部皮肤，更换干净衣裤，会阴部皮肤洒肤疾散类的粉剂，防止皮肤完整性受损。 保持床单干燥、平整、无渣屑。 考虑使用体外接尿管。如给男病人用避孕套制作的体外接尿管。给病人间歇性导尿。遵医嘱留置导尿，定时开放导尿管每4个小时1次。 导尿时，应注意无菌操作，定时更换引流袋和作尿培养，防止泌尿系感染。 导尿时，应注意观察尿液的颜色、透明度、量等，发现异常及时通知医生处理。

[重点评价] 病人会阴部和肛周皮肤是否完整。 病人是否恢复自主排尿。 留置导尿时，尿液的颜色、透明度是否正常。 尿培养结果如何，是否发生泌尿系感染，有发生褥疮的危险。