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广泛性子宫切除术

广泛性全子宫切除术用于宫颈癌的手术治疗。 为宫颈癌手术治疗的基本术式,关键在于全部清除区域淋巴结,以及进行广泛性全子宫切除。盆腔淋巴结必须彻底而细致地清除,包括髂总、髂外、髂内、闭孔、主韧带组,必要时清除腹主动脉旁、腰骶前及深腹股沟组。广泛性全子宫切除术必须打开膀胱侧窝,分离、切断前后及两侧各连接子宫的韧带及结缔组织,切除主韧带周围的脂肪组织,近盆壁处切断,在全部切除阴道旁结缔组织后,切除阴道,切缘一般距离病灶3~4cm。

  • 就诊科室:妇产科
  • 手术方式:开刀
  • 手术部位:生殖部位
  • 手术次数:1次
  • 麻醉方式:椎管内麻醉/全身麻醉
  • 手术时长:2-6小时/次
  • 住院治疗:需要
  • 恢复时间:1个月
  • 疼痛程度:无痛
  • 是否传染:非传染
最佳时间:当前手术最佳时间谨遵医嘱
术后恢复:一般术后恢复良好
参考价格:医院级别不同,一般三甲医院收费为3000-10000元
治疗疾病:
1. 适应症

1、子宫颈癌ia期以上。

2、子宫内膜癌。

3、恶性滋养细胞肿瘤,化疗效果不好,子宫病灶持续存在。

4、子宫肉瘤。

2. 禁忌症

1、年龄在65岁以上,又有其他不良因素者。

2、体质虚弱或伴有心肺、肝、肾等脏器疾病者。

3、盆腔有炎症或子宫内膜异位症,且有广泛粘连者。

4、宫颈旁有明显浸润,或膀胱、直肠已有转移的Ⅱa期以上病人。

5、过分肥胖者。

3. 最佳时间

当前手术最佳时间谨遵医嘱。

4. 术前准备

广泛性全子宫切除术是一种大型而复杂的手术。术前准备、术后处理、手术操作对手术效果具有同样的重要性。术前必须作好下列各项准备工作。

1、思想准备

手术者必须充分考虑手术步骤、术中可能发生的问题及解决的方法。还须进行认真的术前讨论,填写大手术申报单。并向病人及其家属分别介绍病情及手术情况,一方面调动病人积极性,主动配合治疗;另一方面向家属交待可能发生的后果,以取得理解及配合。

2、详细询问病史及检查

了解现在病史及过去病史,重要脏器有无疾病,有无出血倾向及炎症史。

常规检查患者心、肺、肝、肾等脏器功能,胸部X线摄片,心电图,B超,必要时做膀胱镜检查及静脉肾盂造影。如疑有转移,可进一步行CT检查。

3、手术前后合并症的处理

贫血应得到纠正,有出血倾向应得到有效的治疗,有感染病灶应得以控制;营养不良及代谢紊乱给予积极纠正;高血压病人的血压应得到适当控制,但不宜降得太低;对过分肥胖及老年体弱者,手术应特别细致,止血要确实,要预防感染。

4、手术前的准备

①饮食:术前3d开始少渣饮食,由半流质到流质,术前1d晚上应禁食;②灌肠:手术前夜作清洁灌肠;③阴道准备:术前3d用高锰酸钾溶液冲洗阴道,或用新洁尔灭擦洗阴道,每日1次;④睡眠:术前夜服安定;⑤皮肤准备:术前1d进行,病人先淋浴。腹部上至剑突,下至耻骨联合,外阴及大腿上1/3的范围内,肥皂水刷洗、剃毛,特别注意清洗脐孔内的污垢;⑥备血;⑦术前应用阿托品或东莨菪碱、鲁米那。

5. 术前注意

暂无可参考资料。

6. 手术步骤

1、切口:下腹正中直切口。

2、探查:对子宫内膜癌,开腹后先取腹水或腹腔冲洗液,送细胞学检查。然后自上而下探查腹腔和盆腔情况。

3、处理骨盆漏斗韧带:于骨盆入口处骨盆漏斗韧带表面,打开盆腹膜,向前沿腰大肌剪开,达圆韧带外1/4外,切断缝扎圆韧带。再沿阔韧带前叶继续向中线剪开,达膀胱侧窝止。另于骨盆入口处距输尿管外1cm沿输尿管走向,向内下方剪开盆腹膜至骶韧带外侧。锐性分离输尿管外侧直肠侧窝,至输尿管与子宫动脉交叉处即隧道入口。注意在分离输尿管时,使其内侧面紧贴盆腹膜不予分离,以保证输尿管血供。游离骨盆漏斗韧带,高位双重结扎或缝扎,切断后将其游离至卵巢根部。

4、处理宫骶韧带:将子宫提向耻骨联合,并把直肠向上、向后推压,暴露并打开子宫直肠窝腹膜。分离直肠阴道隔至相当于宫颈外口下4~5cm水平。在输尿管进入隧道前,将其游离5~6cm,并拉向外侧,暴露宫骶韧带,视病期切除适当长度的宫骶韧带,一般不少于2cm。

5、切开输尿管隧道:打开膀胱腹膜反折,锐性分离膀胱阴道隔至相当于宫颈外口下4~5cm水平,将膀胱拉向耻骨联合,暴露并切断宫颈膀胱侧韧带。将子宫拉向头侧,用压肠板将膀胱轻轻压向耻骨联合,暴露输尿管隧道入口,用血管钳从隧道口向内、前方穿出。钳夹、切断膀胱宫颈韧带前叶。此时,输尿管内侧已暴露部分,依法分次剪开膀胱宫颈韧带前叶,直达输尿管进入膀胱处。锐性分离膀胱宫颈韧带后叶,使输尿管隧道段完全游离。

6、切除主韧带:将输尿管向盆侧壁拨开,分次切除、缝扎主韧带,至阴道穹窿水平。切除主韧带长度视病期或浸润程度而定,通常应在2.5cm以上。

7、切除阴道旁组织及阴道:沿阴道壁两侧切除阴道旁组织。游离阴道直至宫颈外口下4~5cm,闭合式切断阴道。

8、缝合阴道残端:用可吸收线连续锁扣缝合阴道残端。中央留孔置1~2条引流胶管,从阴道口引出。

9、关腹:冲洗术野,做好预防肠粘连的措施,逐层关腹。

7. 并发症

1、输尿管损伤:通常在三个部位易损伤输尿管 ①高位结扎骨盆漏斗韧带时,易将输尿管误为卵巢血管,一并结扎切断。输尿管横跨髂总动脉后行走于卵巢血管的内侧,避免误伤输尿管的方法是在结扎该韧带时一定要打开盆腹膜,游离并认明输尿管后,处理卵巢血管。②处理宫骶韧带时,有可能损伤行走于其外侧的输尿管。预防的方法在于处理该韧带时,应充分游离子宫直肠窝及直肠侧窝,并把子宫、直肠、输尿管末段分别拉向前方、后方和外侧,充分暴露该韧带的全段,在直视下处理。③分离输尿管隧道段,是输尿管损伤最常见的部位。分离时应注意解剖层次清楚,将子宫、膀胱、输尿管分别向对侧、前方和外侧牵拉,使隧道入口清楚暴露,在输尿管内前方沿其行径分离隧道,可安全打开隧道。

输尿管损伤可分为完全横断、破孔、瘘管形成。

输尿管横断或破孔超过管腔1/3者,应行输尿管端端吻合术。吻合前应剪除输尿管断端受损的组织,并将断端剪成斜面,以扩大吻合口面积,防止吻合口狭窄,同时应在断端上下方游离足够的长度(约2~4cm),以减少吻合口的张力。并在输尿管腔内放置导管支架,上述肾盂,下端进入膀胱,用3-0或4-0肠线,间断缝合约6针。必要时再用3-0肠线,加固缝合输尿管鞘膜6~8针,缝合时对合方向必须准确,切忌管腔扭转。术毕于吻合口周围放置胶管或香烟引流,自阴道或腹壁引出。引流条可于术后1周左右或引流液少时拔除,输尿管导管支架可于术后2周拔除。

对于输尿管破口小于管径1/3者,可行缝合修补术。用3-0肠线纵行缝合输尿管肌层和筋膜数针即可,为防止术后输尿管狭窄或瘘,也应放置输尿管导管及引流条。

近膀胱段输尿管损伤时,可行输尿管膀胱吻合术或输尿管膀胱瓣植入术。

输尿管瘘多在术后3~14天出现,可先行抗炎、加强营养等处理。小的瘘孔经上述处理后有望自愈。如仍不能愈合,在肿瘤已完全控制的前提下,3个月以后可行输尿管吻合术。

2、膀胱尿潴留:尿潴留是指术后10天不能自己排尿,或能自己排尿但残余尿>100ml者。此为广泛全宫切除术最常见的并发症之一。其主要原因有①尿路感染。②手术损伤盆腔交感和副交感神经纤维。③子宫切除后,使膀胱位置过度后倒,导致排尿不畅。

预防尿潴留的措施:①严格执行无菌操作,预防并积极治疗尿路感染。②宫骶韧带、主韧带及阴道切除的多少与术后膀胱功能的恢复密切相关,本着“最大限度地切除肿瘤,最大限度地保持器官功能”的原则,对早期癌可适当缩小手术切除范围,以达到根治目的而又能减少术后并发症。③术中将膀胱固定于前腹壁,纠正膀胱后倒。

膀胱尿潴留的治疗:首先是预防和治疗尿路感染,全身用抗生素,并用1/4000呋喃西林液冲洗膀胱;其次是应用各种措施促进膀胱功能的恢复,如停留导尿管定时开放以训练膀胱收缩功能,或采用穴位针刺、理疗、激光等治疗。

8. 后遗症

暂无可参考资料。

9. 术后饮食

1、给予高蛋白、高维生素、含纤维素丰富易消化饮食

2、忌食辛辣刺激性食物。

3、忌饮酒。

10. 术后护理

促进膀胱功能的恢复。本手术常较多地损伤了来自骶丛的副交感神经纤维,术后膀胱排尿功能受到影响。术后停留尿管时间应延长至5~7天。尿管停留期的后3天,应定期开放导尿管,以训练膀胱收缩功能。

11. 注意事项

手术时机

对术前行放疗者,手术应选择在放疗结束后2周左右进行。

手术范围

1、高位结扎骨盆漏斗韧带。

2、沿盆侧壁切除阔韧带及圆韧带。

3、切除宫骶韧带和主韧带在2cm以上。

4、切除阴道长度至少2cm或在癌瘤下缘下2cm以上

本术式的特点

1、先切断宫骶韧带,后处理输尿管隧道段。此法优点,一是可上提子宫,有利于暴露盆底术野,特别是对宫颈、子宫下段的肿瘤,盆腔有肿瘤浸润或炎症粘连时,尤有帮助;二是切开输尿管隧道时,如损伤子宫旁或阴道旁静脉丛出血,由于宫颈旁仅剩下主韧带,在拨开输尿管后较易暴露出血点和准备地止血。

2、子宫动脉的处理。传统的方法是先游离髂内动脉,在子宫动脉起始部予以结扎切断。当游离至子宫动脉向宫旁跨越输尿管内侧时,需切断阴道血管和从子宫动脉分出的输尿管营养支,手术费时,且极易损伤血管,引起出血或误伤输尿管。而本方法是在隧道入口处,即子宫动脉与输尿管交叉处,切断子宫动脉与切开输尿管隧道同步,费时少、损伤小。

12. 手术影响

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