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宫腔镜子宫肌瘤切除术 别名:宫颈子宫肌瘤切除术

也称经宫颈子宫肌瘤切除术(transcervicalresectionofmyoma,TCRM)。1976年由Neuwirth和Amin首次将在泌尿外科应用的前列电切镜行子宫肌瘤切除术。如今TCRM已发展为妇科的成熟新技术。与传统的子宫切除和经腹剔除肌瘤相比,TCRM免除了开腹的繁琐,患者痛苦少,术后恢复更快;通常可在门诊进行,更方便患者和医护人员;子宫无切口,极大地减少了日后剖宫产几率。

  • 就诊科室:妇产科
  • 手术方式:微创
  • 手术部位:生殖部位
  • 手术次数:1-2次
  • 麻醉方式:局部麻醉
  • 手术时长:1-3小时/次
  • 住院治疗:需要
  • 恢复时间:2周
  • 疼痛程度:无痛
  • 是否传染:非传染
最佳时间:当前手术最佳时间谨遵医嘱
术后恢复:一般术后恢复良好
参考价格:医院级别收费不同,一般三甲医院收费为3000-10000元
1. 适应症

任何有症状的黏膜下肌瘤,内突壁间肌瘤和宫颈肌瘤的患者,肌瘤直径≤5cm;深埋于肌层内的黏膜下肌瘤和内突壁间肌瘤需做两次。

2. 禁忌症

急性盆腔炎或心、肺、肾功能衰竭急性期及其他不能胜任手术者;宫颈瘢痕、不能充分扩张者及宫颈裂伤或松弛,灌流液大量外漏者;未引起宫腔变形的壁间肌瘤和浆膜下肌瘤。

3. 最佳时间
当前手术最佳时间谨遵医嘱。
4. 术前准备

术前需做全面检查,以确定黏膜下肌瘤和(或)内突壁间肌瘤和宫颈肌瘤的存在、数目、大小、位置、有无变性,应评估宫腔镜手术的可能性;

术前准备:手术应安排在月经周期的增殖期进行,对肌瘤≥3cm者,应在术前给予激素抑制剂,以缩小子宫肌瘤体积,抑制子宫内膜增生和血管再生,使术中出血减少,视野清晰,减少灌流液的回吸收。可用药物有:GnRHa:术前应用2个月,具体用量随不同类型GnRHa而定;达那唑 (danazol):400~600mg/d,共6周,可替代GnRHa;米非司酮:25mg/d,共3个月,用药期间闭经,可减轻贫血,改善全身状况是较有前途的TCRM的术前预处理药物。

术前纠正贫血,如病人为未产妇或宫颈口较小,于手术前晚宫颈管插放海藻棒或其他吸水物质。

5. 术前注意

暂无可参考资料。

6. 手术步骤

有蒂黏膜下肌瘤:体积小者可用环形电极、气化电极或Nd:YAG激光等切断瘤蒂,然后将瘤体夹出。3cm直径者应先切除肌瘤组织,使体积缩小后再切断瘤蒂挟出,并需B超和(或)腹腔镜监护。

有蒂黏膜下肌瘤:肌瘤在肌壁间有较宽的基底,切除无蒂黏膜下肌瘤需B超和(或)腹腔镜监护。切除腔内部分肌瘤的技术同有蒂黏膜下肌瘤,切除肌壁内部分时必须识别肌瘤和包膜的界面,肌瘤组织为白色结节状,而包膜组织色灰且平滑。肌瘤应自包膜内完全切除,或切除至与邻近的子宫肌壁平,残留在肌层内的肌瘤组织日后可坏死而消融,或因宫缩而排入宫腔,后者需行第二次切除。以上技术只适用于埋藏在肌层部分<50%者,若>50%需边切边用缩宫素,将肌瘤挤入宫腔,再行切除,并常需多次手术。

内突壁间肌瘤:酷似无蒂的黏膜下肌瘤,惟其腔内表面被覆有薄层的肌壁组织。手术常需分期进行,第一步为开窗,先用针状电极划开被覆肌瘤表面的肌肉组织,形成窗口。若肌瘤向宫腔内突出,即进行第二步:切割和(或)气化,技术同无蒂黏膜下肌瘤;若肌瘤保持原位不动,则停止手术,术后选用GnRH-a或达那唑,2~3个月后再行第二次切除。国外报道有行4次手术将肌瘤切净者,即使有少量残存肌瘤,使用 GnRH-a或达那唑后有些可自然消融。

多发黏膜下及壁间肌瘤:对患有多发黏膜下及壁间肌瘤的未育妇女,可行宫腔镜肌瘤切除术,切除和气化的方法同前,一次尽可能多地切除肌瘤,术毕放置宫内节育器,2个月后取出。

宫颈黏膜下肌瘤:以环形电极切断瘤蒂,完整取出或切开包膜将肌瘤完整拧出。埋入宫颈组织间的肌瘤,只要能扪清其轮廓,用环形电极从包埋组织最薄处进刀,切抵肌瘤后,适当延长切口,自包膜内将肌瘤完整剥出。肌瘤取出后瘤窝一般不出血,如瘤窝较大或宫颈外形不整齐。可用吸收肠线缝合。

7. 并发症

子宫穿孔:是宫腔镜手术最常见和最严重的并发症,发生率0.25%~25%,平均1.3%,2.25%合并肠管损伤。术者无经验,不正确的使用作用电极,切除较薄峡部、子宫角,行经宫颈宫腔粘连切除术(TCRA)、经宫颈子宫中隔切除术(TCRS),子宫有手术创伤史等是子宫穿孔的高危因素。因此术中应采用B超或腹腔镜加强监护。B超监护时,电切环的高温使切面基底部受热、脱水,在B超声像图上出现强回声光带,此特殊图像可提示切割范围和深度。当强回声光带接近浆膜层时,提示如继续向此方向切割,有穿透子宫壁的可能,故B超监护对切除较大肌瘤的定位和切割有导向作用。

一旦发生穿孔,B超见子宫周围有游离液体,宫腔镜见腹腔、肠管或网膜,腹腔镜见腹腔内液体迅速增多,子宫浆膜出血、血肿或创面均提示子宫穿孔。B超和(或)腹腔镜监护有助于预防子宫穿孔,但不能完全避免。经过宫腔镜手术后的子宫有妊娠子宫破裂的危险。

腹腔镜监护时可拨开肠管,避免损伤邻近脏器。当电切或电凝宫壁较深,接近浆膜层时,局部组织受热,浆膜面可起水泡,或自腹腔镜可看到宫腔镜的亮光,提示子宫即将穿孔,可以立即发现子宫穿孔,还可进行腹腔镜下缝合,但腹腔镜不能监护子宫后壁。

TCRM子宫较大或TCRM肌瘤较大,或有多量组织碎屑存留于宫腔时,B超宫内回声杂乱,超声探头难以追踪电切环的声影,仍可发生子宫穿孔。腹腔镜监护的局限性在于只能观察子宫前壁和底部,不能监护子宫后壁,不能预报没有预兆的子宫穿孔,但腹腔镜肯定可以立即发现子宫穿孔,从而防止进一步损伤相邻器官。此外,对发现的损伤还可进行腹腔镜下电凝止血及缝合。这些优点均为B超监护所不及。因此,对一些有子宫穿孔高危因素的宫腔镜手术,有必要进行腹腔镜监护,如果穿孔同时造成邻近器官如肠管、膀胱或输尿管损伤,则应立即剖腹探查,酌情治疗。

过度水化综合征(the syndrom of transurethal resection of the prostate,TURP):由于大量灌流液吸收入血液循环,导致血容量过多及低钠血症引起的全身一系列症状,重者可致死亡。其预防措施有:严密监护高危患者,尤其是大的肌瘤,术前未做药物预处理及子宫穿孔者;确切测定灌流液入量与出量的差值。差值达1000ml时,可能会有轻度低钠血症,应尽快结束手术;>2000ml时,多有低钠血症发生,甚至严重的低钠血症及酸中毒;尽量采取低压灌注。Bennett等指出,术时灌流液压力的设置应低于平均动脉压;Baskett提出子宫灌流系统的出水管连接负压,可降低灌流液吸收的危险性;尽量缩短手术时间,最好在1h之内。一旦发生TURP,应立即停止手术并给予相应处理,包括利尿、补钠、纠正酸碱平衡及电解质紊乱。

空气栓塞:气体可来源于入水管和组织气化所产生的气泡。故术中应加强监护,包括连续心前区多普勒监护、呼气末CO2压力监测(其数值下降为空气栓塞最重要的早期征象)及血氧饱和度测定等,术时预防方面应正压通气,避免头低臀高位,小心扩张宫颈管,不能将宫颈和阴道暴露在空气中,注意排空入水管内的气体。复苏措施为立即防止气体进入,将患者转为左侧卧位,尽可能抽出气体,注入大量生理盐水,促进血液循环。

盆腔感染:宫腔镜术后盆腔脓肿、巴氏腺脓肿、肝脓肿、输卵管卵巢脓肿的报道,但少见。术后应常规应用抗生素。一旦发现感染,应及时给予抗感染治疗,必要时行脓肿穿刺或引流。

周期性腹痛:子宫粘连;宫底残留内膜增殖导致宫腔积血;子宫内膜基底层被瘢痕覆盖导致医源性腺肌病和进行性痛经;术时子宫内压将有活性的子宫内膜细胞挤入肌层,引起腺肌病;子宫角部内膜未完全破坏。一旦发生周期性腹痛,可应用镇痛剂治疗。对少数症状严重者,可行子宫切除术。

子宫恶性病变:若切除的子宫肌瘤病理检查结果为子宫肉瘤,应再行全子宫加双附件切除术,并根据手术病理分期给予继续治疗;手术完毕后,如留有少量肌瘤组织,发生子宫肉瘤的几率不变,应随访。故强调宫腔镜切除的组织应全部送病理组织学检查。

8. 后遗症

暂无可参考资料。

9. 术后饮食

1、给予高蛋白、高维生素、含纤维素丰富易消化饮食。

2、忌食辛辣刺激性食物。

3、忌饮酒。

10. 术后护理

术后6周,患者应到医院进行复查,以了解伤口愈合的情况。

另外,适当的体育锻炼也利于术后身体康复。

11. 注意事项

同时子宫内膜切除的问题:对出血严重又不要求再生育的妇女,可考虑同时去除子宫内膜,应用滚球电极或Nd:YAG激光均可。

12. 手术影响

暂无可参考资料。

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