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肺切除术 别名:肺气肿肺减容手术

肺切除术是治疗某些肺内或支气管疾病的有效手段。根据病变的性质、范围和病人肺功能的情况,可以切除一侧全部肺脏(即全肺切除术);也可以进行肺部分切除(包括肺叶切除、肺段切除或楔形切除);还可以切除两个肺叶,或作肺叶加肺段(或楔形)切除;有时也可一次(或分期)作两侧肺叶或肺段切除。对某些病人常在切除肺叶或全肺的同时,切除纵隔淋巴结、胸膜壁层或部分膈肌。原则上,肺切除的范围应该足够,使肺内病灶被完全切除,不能残留复发;但又应尽量少切,使能保存尽量多的正常肺组织,以维持较好的肺功能。

  • 就诊科室:心胸外科
  • 手术部位:胸部
参考价格:医院级别不同,收费不同,一般三甲医院收费为1000-5000元
1. 适应症

1.肺裂伤:肺严重裂伤,无法进行修补术者,应作局部肺叶或全肺切除术。

2.支气管肺内肿瘤:对于恶性肿瘤的切除范围,意见尚未一致,多数人认为只要没有远距离转移,切除肿瘤所在的一叶或两叶肺和肺门、气管旁以及隆凸下的淋巴组织,能得到与全肺切除同样的疗效,而手术损伤和并发症却可减少,术后肺功能也能保存得更多一些。对于局限于一叶的转移癌,或肿瘤性质未定,不能排除良性瘤或结核瘤者,则应作肺叶切除术。总之,在考虑切除范围时,应全面估计肿瘤类型、部位、转移情况、呼吸、循环功能以及病人对手术的耐受力等情况。如肺癌病人已有恶病质,剧烈胸痛,发热;x线检查见隆凸已增宽,癌肿影与胸壁或纵隔已连成一片,没有间隙,或已见胸腔积液;气管镜检查见隆凸增宽、固定,肿瘤离隆凸不到2cm;乳酸脱氢酶测定高于400单位等情况,手术切除的可能性将很小,或不能切除。如肺癌有远距离转移,或已侵入膈神经、喉返神经及纵隔血管者,禁忌手术。

3.肺结核:肺结核的外科治疗是肺结核综合治疗的一个组成部分,只适用于一部分肺结核病人。应选择适当时机,而且必须和其他疗法密切配合,才能缩短治疗时间,扩大治疗范围,减少复发率。在选择治疗方法时,必须全面考虑病人的一般情况、病变类型、病程发展过程和对以往治疗的反应,并根据最近3周内的x线正、侧位片慎重决定。一般情况下,肺结核病人应先进行一定时期的药物治疗,如病灶不能治愈,而又适合外科手术的,即应及时手术,不要等到一切抗结核药物都试用无效后才作手术,以免错过时机。此外,在考虑手术方法时,必须估计手术效果、病人负担、肺功能丧失的程度和余肺病灶复发的可能性,采用最安全、最简易而收效好的手术。目前,肺切除术的危险性和并发症虽已大为减少,但不宜作肺切除术者不应勉强,仍可采用萎陷手术。

(1)结核球:直径在2cm以上,药物治疗6个月以上不见消失,甚至中心发现液化空洞或有扩大趋势者,均应切除。球形病灶性质不肯定者,则不宜等待,应即作切除手术。

(2)干酪病灶:干酪病灶或一堆干酪病灶大于2cm,药物治疗6月~1年以上无效,继续排菌者,应考虑手术。

(3)空洞:由于支气管结核引起肉芽增生或瘢痕造成管腔狭窄,使远侧空洞形成张力性空洞;或因病变时间较久,空洞周围纤维组织增生,形成厚壁空洞,均应切除。一般空洞经药物积极治疗6月~1年仍不关闭者,不论痰中是否排菌,都应考虑手术,以免日后咯血、播散。

(4)支气管结核:经药物积极治疗6月~1年年以上无效,甚至因管腔狭窄(或完全阻塞)造成肺不张;或因广泛管壁破坏,形成支气管扩张者,应作切除。

(5)毁损肺:一侧或一叶肺全部或绝大部分被破坏,形成干酪病灶、空洞、肺萎缩、纤维化、支气管扩张和肺气肿等,应考虑切除。如对侧尚有干酪病灶、结核球或空洞等病变,则应慎重研究手术问题。

(6)外科萎陷疗法后6月~1年空洞仍不闭合,查痰抗酸菌阳性或间断阳性,病人一般健康状况允许时,可再作肺切除术。

4.支气管扩张症:支气管造影证实病变局限,有明显症状者,应手术切除有病的肺段、肺叶或全肺;如症状不明显,可不必手术。如双侧支气管均有局限性病变,且范围较小,可分期切除,先切病变较重的一侧;术后如仍有症状,经造影再次证实来自对侧者,再作第2期手术。范围过于广泛,无手术机会者,只能用体位引流和中西药物治疗。

5.肺脓肿:经积极内科治疗3个月以上,临床症状和x线片不见好转者,应作肺叶或全肺切除术。因炎症范围往往广泛,不宜考虑肺段切除,以免残留病肺。对个别极度虚弱的病人,中毒症状严重,不能耐受切肺手术而病变位于肺表浅部者,可先作切开引流术。

6.其他:先天性肺囊肿、肺大泡或肺隔离症,如出现症状,均宜作肺叶、肺段或局部切除术。

上述各类病人,在决定肺切除术前,都应进行肺功能测定。如术前肺活量和最大通气量占预计值60%以上者,切肺手术比较安全;在60%以下者,即应慎重对待。此外,如病人有慢性心、肾功能不全,则将难以耐受手术。

2. 禁忌症

在决定肺切除术前,都应进行肺功能测定。如术前肺活量和最大通气量占预计值60%以上者,切肺手术比较安全;在60%以下者,即应慎重对待。此外,如病人有慢性心、肾功能不全,则将难以耐受手术。

3. 最佳时间

当前手术最佳时间谨遵医嘱。

4. 术前准备

1.必需有术前3周以内的胸部正、侧位x线摄片,以便明确病变部位、范围和性质;如系恶性肿瘤病人,则应有2周内的胸片。此外,还应作胸部透视,观察膈肌活动度,以便估计是否有膈神经受累和胸膜粘连情况。

2.肺切除术后对呼吸功能有一定的影响;尤其在切除后作胸廓成形术,影响将更严重。切除的范围越多,影响也就越大。因此,对肺切除的病人,应详细询问以往呼吸系疾病史,检查呼吸功能,必要时进行分侧肺功能检查,以便正确估计术后的呼吸功能。

3.肺结核病人,尤其是有刺激性咳嗽、痰抗酸菌阳性者,应作支气管镜检查,便于确定即将切除的支气管残端粘膜是否正常,以免因有残存支气管内膜结核,术后发生支气管胸膜瘘和脓胸等严重并发症。

4.对肺化脓症(包括支气管扩张)的病人,应加强体位引流,并根据痰培养和抗生素敏感试验结果,选用适当的抗生素治疗,争取每日痰量减至最低量(最好能在50ml以下)。手术当天早晨应再引流一次,以免术中痰液阻塞,发生窒息,或流入对侧肺脏继发感染。必要时,可每周作支气管镜检查及吸痰。体位引流效果的好坏,决定于引流的支气管是否通畅,病人体位是否正确,以及引流体位维持时间和次数是否足够。此外,还可配合应用祛痰剂和支气管解痉剂。

不同肺段引流的体位如表1(每次1小时,每日2~3次):

5.除化脓性疾病病人在术前已经应用相应的抗生素外,一般择期作肺切除手术前,应先注射1日青、链霉素;肺结核病人应在术前注射链霉素和口服异烟肼1~2周,术前1日加注青霉素。

6.术后咯痰和进行深呼吸,可预防并发症和促进余肺的扩张。如果预定作后外侧切口,则应强调术后早期进行术侧手臂高举过头的锻炼,以免日后切口附近瘢痕粘连,影响手臂活动。

5. 术前注意

暂无可参考资料。

6. 手术步骤

1.体位、切口:肺切除术的体位和切口需根据病人的具体情况和病变部位选择使用。常用的有后外侧切口和前外侧切口,很简单的外侧肺楔形切除术,也可经腋下切口进行,以减轻术后切口疼痛。

2.胸膜粘连的分离:切开胸壁,进入胸腔后,首先应分离粘连,探查清楚肺内病情,才能开始切肺手术。粘连应全部分离,以利操作,也利于部分肺切除术后余肺扩张。

3.肺裂的分离:肺叶间的裂隙经常是不完全的,或是互相粘连的,除作全肺切除外,必须分离清楚,以便手术操作。疏松粘连可用剪刀剪开。如粘连紧密,或为不全肺裂时,可在肺裂部位安置两把止血钳,在钳间剪开后,用丝线先从肺门向外穿针,绕过止血钳连续缝合,取下止血钳,收紧缝线后再绕回作第2层连续缝合。这种缝合法既可避免出血,又可防止漏气。粘连范围较广者,可分批钳夹和切开、缝合。如准备切除的肺叶支气管和血管可在分开肺裂前分离、切断,则可用肺段切除术的操作步骤来分离不全肺裂,使术后余肺最大限度地扩张。

4.肺门血管的处理:肺切除术的关键在于对肺门的精确解剖。一般处理肺门的次序是先切断动脉,再切断静脉,最后切断支气管。但如某一部位的动脉在静脉的后面,不能首先显露时,可先切断静脉,再切断动脉。如果动、静脉均不能显露,则可先切断支气管。对于肺癌病人则应先切断静脉,再切断动脉,以免在手术操作中造成血运转移。如痰量很多,有发生窒息或流向对侧的危险时,也可先切断支气管,再处理血管。肺的动、静脉比身体其他部位的血管脆薄,因此操作应特别仔细。分离动、静脉时应先将血管周围的结缔组织分开。紧贴管壁的结缔组织尤其致密,形成一薄膜样纤维鞘膜,必须将其剪开,显露血管一侧壁。在这层鞘膜与血管壁之间有一疏松间隙,可用细头止血钳将这层薄膜提起后,用小纱布球轻轻分开,分离血管。推压小纱布球的方向应指向血管,与血管垂直,不应沿血管走向分离。在将血管前壁分离后,可继续分离两侧缘及部分后侧壁。最后,换用直角血管分离钳从两侧缘探入后侧,仔细分离。分离时钳端分开的方向应与血管壁垂直,使只有血管分离钳的一叶侧面与血管壁接触,另一叶推向血管周围结缔组织,将血管与周围组织分开。血管分离钳张开不宜过度,以免撕破血管。张开后的分离钳不应在原位闭合,更不应反复开闭,以免夹伤血管后侧壁,甚至将管壁撕破。在每一次张开分离钳后,应保持在张开状态将钳退出,然后将钳闭合,再伸入血管后侧,作第二次分离。也可用左手示指经对侧缘探入血管后侧,引导分离钳分离,保护血管不被损伤。待钳端在血管对侧缘隐约显露后,即可再用小纱布球在钳端处分离。最后,将钳端在对侧缘探出,完全分离后侧壁。

分离血管的长度应该足够,一般以超过1.5cm为宜。作全肺切除时,如原来解剖有变异,或粘连过紧,不能分离足够长度,或在靠近心包处的血管受损伤或结扎滑脱,或肺癌离肺门太近时,可在膈神经前方(或后方)切开心包,在心包内分离动、静脉,予以结扎、切断。必要时,将局部心包与肺一并切除。在作肺叶切除时,则可将部分肺组织分开,显露远端分支血管,分别予以分离。

血管分离干净后,即可根据血管粗细,用直角分离钳或止血钳将4号(或7号)丝线送给安置在血管后侧的分离钳夹住,从后侧将线引出,分别结扎近端和远端。如分离出的血管太短,则应分别结扎远端各分支。肺血管很脆,结扎时用力要平均,不宜过紧,又不能松脱。在将线拉紧时,必须将拉出的肺组织放松,使血管处于松弛状态,不易撕裂。近、远端结扎线之间应有足够的长度(至少0.5cm)使切断后的血管残端,尤其是近心端,能形成喇叭状扩大。如远端不止一条分支,则可在分支上切断,使近端结扎线不易滑脱。为了避免结扎线滑脱,在切断较大血管前,应在近端结扎线的远侧和远端结扎线的近侧,各加一0-1号丝线缝扎。缝扎部位应贴近结扎线,使两端缝扎线之间保持足够长度,然后将血管剪断(或切断)。剪断时不能用钳夹,以免珍碎。如血管较细或血管分离的长度不够,不能加作两道缝扎时,可仅在近端加作缝扎,远端只用止血钳夹紧后切断,再作远端第2道结扎,或在邻近肺组织作缝扎,远端只用止血钳夹紧后切断,再作远端第2道结扎,或在邻近肺组织作缝扎。至于很细的血管,尤其是静脉,则不必作缝扎,仅作两道结扎即可。如血管较粗,尤其是肺动脉主干或肺下静脉,在结扎时应用粗线或双线,以免线细切断管壁,发生大出血。近端的缝扎线则不宜太粗,以免滑脱;但远侧端缝扎可用较粗丝线或双线,较易扎紧。如近端太短或缝扎不牢,可将断端口作单线连续缝合,以免缝扎滑脱,甚至缩进心包内出血而不被发觉,造成致命性大出血。

5.支气管的处理:分离支气管前可先将支气管附近的淋巴结摘除,以利显露;如属肺癌,则应将肺门淋巴结摘除干净。然后在手指触摸引导下,用纱布球和长弯钳推开肺组织,分离准备切断的支气管1cm以上。在支气管后壁膜部常有两支比较明显的支气管动脉,上、下缘也各有一支,均应予以缝扎。缝扎部位应贴近支气管准备切断的平面,使支气管残端有足够的血液供应,以利愈合。如事先不能看清支气管动脉,则只能在切断支气管时发现出血点后立即钳夹止血,再作结扎或缝扎。

切断支气管的平面应贴近邻肺支气管的分叉处;如作全肺切除,则应贴近隆凸,使支气管残端尽可能缩短,术后不致有分泌物积存于残端内而引起感染。在分离完毕后,先在近肺侧安置一把支气管钳,轻夹而不扣紧。在作肺叶或肺段切除时,可予充气扩肺,如见准备切除的肺脏不再扩张,而其余部分能够张开,证明分离的支气管没有错误,即可夹紧支气管钳。在支气管分叉近侧约0.5cm处的上、下缘各缝一针细丝线牵引,由助手拉紧,然后在支气管钳与牵引线之间切断支气管。为了避免从支气管残端漏气过多,影响呼吸,可边切边作间断缝合,拉紧缝线,最后逐条结扎;也可一次切断,迅速缝事。如支气管较粗,支气管软骨环张力太大,影响缝线扎紧,可在残端的上、下缘各将软骨环纵行切断以减少张力。缝线可用0~3-0细丝线。每针间距和离断端边缘的距离均应保持3mm等距,使张力平均,不致有某一缝线因接受过大的张和而割裂组织,造成脱落和支气管胸膜瘘的严重并发症。如支气管内积痰很多,或有较多血液流进残端,可在扎紧缝线前将吸引器头探进残端吸引,以防分泌物或血液流入对侧,造成播散或继发感染。

如支气管可以分离较长,而病肺比较膨胀不能萎缩,影响对支气管的操作时,可先夹两把支气管钳,在钳间切断支气管,摘除病肺。然后,在近端支气管钳夹部位的近侧、支气管分叉近侧0.5~0.8cm处作第二次切断后缝合。如支气管因淋巴结或肺实质阻挡,不能较长地分离,而病肺又不能萎缩,影响视野,甚至两把支气管钳也不能安放,则可先夹一把支气管钳,在钳的远侧边切边用组织钳夹住远端支气管,完全切断后,摘除病肺,再修整近侧残端。

缝合支气管残端的方法,除作间断全层缝合外,还有两种方法:一是粘膜外缝合法,即先用心耳钳将残夹住,分离取出1~2个软骨环,使粘膜游离,然后将粘膜外的管壁软组织间断缝合,使粘膜内翻。这种方法可使残端闭合比较严密,且缝线没有穿透管壁全层,不致使残端内的分泌物沿缝线流到支气管外,引起感染,但操作比较复杂。另一方法是将支气管残端用粗丝线单纯结扎,加作4-0线缝扎。这种方法只可在较细的支气管应用,对较粗的支气管不宜采用。因粗的支气管软骨环弹力较大,结扎线不易收紧,且丝线容易切断管壁,结扎的远端血运还会受阻,将影响残端的愈合。

对支气管残端或余肺粗糙面,应检查是否尚有漏气。检查方法可用温盐水灌满胸腔,同时经气管内插管加压充气,观察有无气泡漏出。如支气管残端漏气,应即加作间断丝线缝合或褥式缝合。余肺粗糙面细小肺泡的漏气可在术后24小时内被纤维素包盖后止漏,不必缝合,以免影响余肺扩张;如粗糙面有较大漏气孔,应予褥式缝合。

缝合支气管残端以后,应利用周围肺组织或结缔组织覆盖固定。右侧可利用肺门区胸膜或奇静脉周围结缔组织覆盖;左侧除纵隔胸膜外,尚可利用心包或在主动脉前分离出一片胸膜瓣,翻转覆盖固定。覆盖物应与支气管残端紧贴,可以加固残端闭拢,促进愈合。

6.肺切除:参见各部位肺切除步骤。

7.胸壁缝合:缝合胸壁前须仔细检查有无残留活动性出血点。在胸膜粘连分离处、胸膜外剥离处、心包、肺门、余肺粗糙面、膈面、肋骨断端和切口肌肉断面,尤其在切口两端,都是容易忽视的出血或渗血部位,应反复检查,分别根据具体情况予以电凝、结扎或缝扎,彻底止血。

(1)安放引流管:全肺切除后,可在第8或第9肋间,腋后线与腋中线之间,安放一条引流管。先将引流管夹紧暂不引流,如胸腔内渗血过多,术侧胸内压升高将纵隔推向健侧,以致影响呼吸时,可间断放出部分积液以调节胸内压力。上叶切除后,除应在第8或第9肋间安放引流管,将胸内渗出液全部引流外;还可在第2肋间锁骨中线另外放一较细引流管,以排出胸内积气,有利余肺扩张。中、下叶或小块肺段被楔形切除后,只需在第8肋间引流。

(2)冲洗胸腔:根据胸腔污染和积血情况,用温盐水冲洗1~3次。

(3)缝合胸壁。

7. 并发症

(1)术后胸腔内出血:肺切除手术后胸腔内出血,被迫再进胸止血者,约占肺切除手术的1%。

原因:①胸膜粘连离断处出血或渗血,一般多在胸腔顶部;②胸壁血管损伤后出血,如肋间动脉或胸廓内动脉的出血,因出血来自体循环,压力较高,不易自止;③肺的大血管损伤,多半由于结扎线松脱所致,失血势猛,往往来不及抢救。

治疗:出现以下任何一种情况,应毫不犹豫地争取及早开胸探查、止血,同时准备好足够量全血,以补充血容量之不足。①术后胸腔闭式引流管的血量在5h内每小时平均150~200ml者;②引流出的血液很快凝固,说明胸内有较大活动性出血者;③床旁X线胸片显示患侧有较大片密度增高影,肺受压,纵隔向健侧移位,患者感呼吸困难,说明胸内有较多的凝血块者;④患者有失血性休克,虽输全血及给予抗休克措施,但失血症状无改善者。

手术一般由原切口进胸,吸净胸内血液并清除凝血块。如果胸内血无污染,患者又急需补血,可考虑采用自体血回输的办法,即将血液过滤后加入适量抗生素回输。如果患者血压不过低,开胸后均可找到活动出血点,予以止血。有时将血块清除干净后,找不到任何出血处,遇到这种情况应观察等待10min左右,如仍未见出血点,才可放心关胸。术后极少有再出血者。

近些年,随着支气管成形术的增多,支气管-肺动脉瘘导致胸腔内致命大出血屡见报道。有作者统计其发生率为3%。原因是支气管吻合口有一小瘘,造成小脓肿,小脓肿侵蚀了附近的肺动脉。预防的办法是术中游离一片胸膜或其他组织,将支气管吻合口与肺动脉隔离开。

(2)心脏并发症

①心脏疝:心包切开或部分切除而未予缝合或修补者,术后可能会发生心脏疝。该并发症少见,但很凶险,病死率高达50%。多发生在全肺切除后,但肺叶切除术后发生心脏疝者也有报道。典型的临床表现为突发的低血压、心动过速和发绀。诱因是胸腔内负压吸引、气管内吸痰、剧烈咳嗽、体位改变和正压通气。诊断极为困难,主要凭警惕性和经验。紧急胸部X线片对判断右侧疝有很大帮助,能看到心脏从原位移到右侧,但判断左侧疝则难。右侧疝不仅引起上腔和下腔静脉扭转,回流受阻,也造成左室流出道扭曲、受阻。左侧疝是真正的绞窄疝,可严重影响左室充盈和射血以及心肌供血,心电图可出现类似心肌梗死的表现。临床上一旦考虑有心脏疝的可能,应立即让患者卧向健侧,个别患者尚有心脏复位的可能。若病情不见改善,应果断在床旁开胸探查,行心脏复位及心包缺损修补。右侧心包缺损修补有多种方法,包括心外膜与心包固定,人工材料或自体组织修补。左侧心包缺损如果向下扩大至膈肌,也可不予修补。此时,虽然心脏疝出很严重,但不易绞窄和梗死。

②心脏压塞(心包填塞):肺切除时打开了心包,有可能遗漏出血点的处理,致血液积存于心包。当心包内积血达到一定程度时可出现低血压、中心静脉压升高、奇脉、心力衰竭。超声和X线检查可明确诊断。治疗应快速将心包内积血引流出来,从胸部原切口打开,或剑突下再做切口。

③心律失常:60岁以上患者肺切除后常发生心律失常。全肺切除后发生率为20%~30%,肺叶切除后为15%~20%。在所有心律失常中,心房颤动最常见,其次是窦性心动过速,也可出现心房扑动、室性期外收缩、结性心律、慢性心律失常和二联律。阵发性房性心动过速伴阻滞、多源性房性心动过速、室性心动过速、病窦综合综合征及不典型室性心动过速相对少见。一半以上的心律失常发生在术后的头24h,术后第2~3天为高峰期。

心律失常发生的原因尚不十分明确。有人提出与纵隔移位、缺氧、血液pH异常、迷走神经刺激等因素有关,但均未证实。然而,高龄、有冠心病者、术前心电图显示有房性或室性早搏、完全或不完全性右束支传导阻滞者、全肺切除心包内处理血管者、术中发生低血压者术后易发生心律失常已为大家所公认。

术后心律失常,特别是持续性或反复发作的室上性心动过速,不仅延长患者的住院时间,而且还增加了围手术期的危险性。更有人提出,术后心律失常影响肺癌患者的长期生存。既然如此,术前要不要预防性用药?到目前为止,仍有争论。反对者认为预防性用药不仅效果不明显,而且还有副作用和危险性。

处理:有些患者,未经特殊治疗,心律就转回正常。有些患者,只有偶发的房性或室性早搏,或短暂的心房颤动等,也可严密观察,不采取特别措施。但多数患者需要内科治疗,致死性的心律失常须紧急治疗。

心律失常的治疗,首先是去除病因,如改善缺氧、适当镇静和镇痛、纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡。然后根据心律失常的种类,应用不同的药物或采取其他措施。快速性房性心律失常可用洋地黄制剂,成人一般用量需达0.8~1.2mg方能起效。维拉帕米(异搏定)对终止快速性室上性心律失常效果确切,首次缓慢静推5~10mg,必要时在10~15min后重复使用。室上性心律失常控制后改为维拉帕米口服,40~80mg,每日3次维持。对药物治疗无效而又有血流动力学紊乱的房性心律失常,应采用同步直流电复律。室性心动过速药物治疗的首选为利多卡因,50~100mg静脉推注,然后按1~2mg/min持续静脉滴注维持。阿托品或静脉注射异丙肾上腺上腺上腺素可治疗心动过缓。当Ⅲ度房室传导阻滞或病窦综合综合征发生时,应考虑安装人工心脏起搏器。

④心肌缺血和心肌梗死:有人报道,无症状的心肌缺血在肺切除术后的发生率约为3.8%,有冠心病和曾犯过心肌梗死的患者容易发生,常在术后第2~4天出现。因此,肺切除术后应严密心脏监测。一旦确诊,可给予肠溶阿司匹林,每日160~325mg。有人建议适当用些β受体阻滞药,以预防心肌梗死和死亡。

肺切除术后心肌梗死的发生率约为1.2%,术前确诊冠心病者容易发生,其病死率高达50%~75%。一旦确诊,应紧急请心内科会诊,协助处理。

⑤体位性低氧血症:全肺切除或肺叶切除(通常是右上肺叶或右上、中叶)后,患者平卧位没有或有轻微呼吸困难,血氧饱和饱和度正常或稍低于正常,但当患者坐起或站起时,出现呼吸困难或呼吸困难加重,血氧饱和饱和度变得不正常或进一步下降,此即所谓“体位性低氧血症(orthodeoxia)”。文献上有24例报道。其原因是肺切除后心脏位置的改变,导致下腔静脉血液流向未闭卵圆孔或房间隔缺损,产生了右向左的分流。心脏超声,心导管和心血管造影检查可帮助诊断。诊断明确后关闭卵圆孔或房间隔缺损就可治愈。

(3)肺部并发症

①全肺切除术后肺水肿:全肺切除,特别是右全肺切除术后,若出现进行性的呼吸困难、发绀、心动过速和烦躁不安、咳粉红色泡沫痰及肺内满布湿啰音,则应诊断为全肺切除后肺水肿。发生率虽不高(约2%~5%),但病死率较高(7%~80%)。该并发症的发生机制还不十分明确,但临床观察和实验证明,围手术期输入液体过多是一重要原因。由于从肺毛细血管滤出的液体超过了淋巴回流的能力,液体开始在小支气管周围间隙聚集,肺变得僵硬,呼吸功增加。当小支气管周围间隙完全被水分充满时,肺泡也很快受累,于是发生低氧血症,甚至死亡。

8. 后遗症

暂无可参考资料。

9. 术后饮食
1、饮食上应注意清淡,多以菜粥、面条汤等容易消化吸收的食物为佳。
 
2、可多食新鲜的水果和蔬菜,以保证维生素的摄入量。
10. 术后护理

1.体位、呼吸运动和咯痰:全麻病人应平卧至完全清醒和血压平稳后(一般多在术后6小时以上)才能改取半坐位。麻醉清醒后,应鼓励病人做深呼吸运动和咯痰;也可用手压迫切口部位,帮助病人深呼吸和咯痰,每日5~6次,将支气管内积痰和可能存留的积血咯出,以利余肺扩张和胸腔引流,避免肺内继发感染。咳嗽必须用力,不用力同样引起疼痛,却不能排痰,反而需要重复咳嗽,造成更多疼痛。如痰液粘稠,不易咯出,可作蒸气吸入,每日3次,每次15分钟,并口服祛痰剂。手术后第1日即应将病人扶起坐直,每日坐起3~4次。一般在肺部分切除术后3日,胸腔引流管拔除以后(全肺切除术在1周后),病人即可下床活动。术后3~4日,即应帮助病人抬起术侧手臂,以免日后切口附近的胸壁肌肉粘连,影响手臂活动;决不能等到切口不痛以后才开始锻炼。这些方面的处理,对术后病情的恢复、余肺的扩张及并发症的预防,均起着很重要的作用,应特别重视。

2.氧气吸入问题:肺切除后如病人没有缺氧现象,可不必给氧。对肺功能较差的病人,可间断低流量经鼻管给氧。给氧时,导管应插到鼻咽部,使氧气能被有效地吸入。有时病人痰量很多,而且粘稠,不易咯出,严重影响呼吸;或因术前估计不足,切肺术后出现肺通气和换气功能不全,造成缺氧;或因输血、输液过多、过速,出现肺水肿等严重情况,应及时将气管切开,这样既能随时清除呼吸道内痰液,并可因此缩小50%呼吸道死腔,增加25%肺泡通气量。同时,可用细塑料管经气管套管更有效地吸入氧气;但应保持一定的湿度和温度,以免呼吸道干燥,痰液结痂。痰液粘稠时,可经气管套管滴入糜蛋白酶,使痰液变稀。呼吸浅弱时,可将麻醉机与气管套管连接,作辅助呼吸。有肺水肿时,应加压给氧,雾化吸入少量95%酒精以破坏粘痰泡沫,增加肺泡换气面积;同时静脉缓慢注射氨茶碱0.25~0.5g,以解除支气管痉挛。此外,还应停止输液,换用50%葡萄糖或20%甘露醇250ml快速滴入静脉,以利尿、脱水,解除肺水肿,并考虑加用洋地黄类药物强心。

3.胸腔渗液的处理:切肺手术后,一般在24小时内,胸腔将有200~400ml的渗血和渗液经引流管流出,引流液的血色应逐渐变淡。约在24~72小时后,积液可以排尽,引流管可以拔除。拔引流管时,应先将引流管靠近皮肤的一段及引流口周围皮肤消毒,剪断固定线,一手将垫有4~5层凡士林纱布棉垫放在引流口部位,另一手握紧引流管,嘱病人深吸气后憋住不呼气,迅速将引流管拔出;同时,将凡士林纱布及棉垫压紧引流口[图18],用胶布加压包扎,以免空气漏进胸腔。

如引流量很多,血色不变淡,而且脉搏快,血压低,应应警惕有无活动性出血。因此,手术后除应观察呼吸、脉搏、血压外,还应注意引流管内的液平面是否随呼吸波动,是否高出瓶内水平面。如管内液面不波动,说明引流管已被堵塞,应立即检查否曲折压在病人身体下面。如无异常,可夹闭引流管后用手向上挤压,将管内可能堵塞的凝血块挤进胸内,解除堵塞。如仍不通畅,应应考虑到引流管内口被膈肌、胸壁或余肺压迫堵塞的可能性,可将引流管略加旋转,使管口离开堵塞物,以期重新通畅。如仍不能通畅,则只得拔除,根据前一阶段引流量的多少和胸部透视的情况,考虑另放引流管,或改作胸腔穿刺抽液。此外,还应观察每小时引流量是否逐渐减少,引流液是否变淡;怀疑有活动性出血时,除应加用止血药物外,可反复检查循环血和引流液的血红蛋白。如引流量多,循环血的血红蛋白逐渐下降,而引流液的血红蛋白反而逐渐上升或维持不变,即可能有活动性出血,应当机立断,拆线开胸止血。

4.余肺扩张与残腔的处理:肺部分切除后,胸腔内的残腔将被过度扩张(即代偿性气肿)的余肺所填充。但如余肺有炎症后纤维化时,就不易过度扩张,以致残腔不能消灭;而残腔内的空气则将逐渐被胸膜吸收,形成很高的负压,使胸膜不断渗液,为支气管胸膜瘘的形成和继发脓胸提供了条件。这种情况在肺结核病人尤其多见。此外,在肺结核病人中,如余肺有残留病灶,过度扩张时还有可能造成病灶复发和播散。因此,在作肺部分切除术前和术中,应注意检查余肺情况。如余肺表面有增厚的胸膜,应予剥脱。如估计余肺不能过度扩张,或余肺内有较多的结核残余病灶,即应加作胸廓成形术。一般可术前和术中估计必须加作胸廓成形术,而且病人体质、肺功能和手术中情况允许时,可同期进行肺切除和胸廓成形术或胸腔顶部胸膜剥脱术,使剥下的壁层胸膜覆盖余肺,形成胸膜外间隙,以免经受两次手术的痛苦。如条件不允许,则在切肺术后3~6周内再作胸廓成形术。有的病人即使术前估计不必加作胸廓成形术,如果在手术后2~3周内见作肺不能扩张到第4后肋平面,残腔内虽经反复穿刺,仍不断出现积液,甚至发现病人吃力出少量陈旧血性液体,说明已经发生支气管胸膜瘘,应及时作胸廓成形术,以免发生脓胸。这类胸廓成形术可不切第1肋骨或将后段保留较长,不必如肺结核萎陷疗法那样要求。

全肺切除术后的残腔将被渗出液逐渐充满,这种渗出液又逐渐机化、收缩,使膈肌上升、胸壁塌陷、纵隔向术侧移位、健肺代偿性气肿。有时术后1~2日内渗出太多、太快,将纵隔推向健侧,影响呼吸和循环时,应稍加开放夹住的胸腔引流管,缓慢放出部分胸腔积液,至纵隔逐渐恢复原位为止。如无胸腔引流管,则可穿刺抽液,以减少术侧压力。肺结核病人需秦全肺切除术,而对侧肺也有较多结核病灶,估计术后代偿性气肿可能引起病灶复发与播散时,可在切肺同时,或在3~6周后加作胸廓成形术。有时全肺切除术后残腔积液机化、收缩,可引起纵隔向手术侧过度移位,造成气管、大血管扭曲,病人表现明显气急、心悸。对这类病人,也可进行胸廓成形术,纠正纵隔移位。

5.术后肺不张:下叶肺切除术后,尤其在左下叶肺切除术后,如病人起坐过高,上叶余肺偶尔会下坠而造成支气管扭曲,引起上叶肺不张。这时病人出现气急、大汗、缺氧、反复大量咯痰、气管移向术侧及术侧呼吸音消失(或呈管性)等现象,经胸部透视即可确诊。一旦出现肺不张时,应立即将半坐位放低,甚至平卧或向健侧卧、鼓励病人用力咯痰,必要时可拉出舌尖,在深吸气的过程中经鼻孔将一导管插入气管,刺激咯痰[图19]。待支气管恢复原位、支气管内积存的痰液被咯出后,病人气急现象即渐好转,术侧恢复成肺泡呼吸音。如病人体弱无力,不能咯痰;或肺不张的时间已久,肺泡内存气已全被吸收,咳嗽动作不可能将分泌物排出时,即应及时作支气管镜检查吸痰(必要时可进行多次)。

6.脓胸的处理:脓胸发生的原因大多由于手术中分破病灶,或在切断支气管时有分泌物外溢,污染胸腔后引起。术后因支气管残端愈合不佳,发生支气管胸膜瘘;或胸腔积液没有及时排尽,为细菌繁殖提供有利条件,也是发生脓胸的常见原因。所以,每次作胸腔穿刺抽液时,除应严格无菌操作外,在抽液后应向胸腔内注射青、链霉素以预防感染。一旦抽出混浊液或明显脓液,确诊脓胸后,即应重新进行胸腔闭式引流,待中毒症状好转后及时进行胸廓成形术。

7.支气管胸膜瘘的处理:发生支气管胸膜瘘的原因有两种:第1种是支气管残端本身的原因:①支气管残端部位术前已有炎症而未被发现;②术后残端太长,分泌物积存不能排出,造成感染;③手术操作不当,缝线间距不均匀,接受张力不平均,或缝针太浅以致缝线脱落;④缝线太粗,支气管内分泌物沿缝线针孔流到残端外面造成感染;⑤残端分离过于彻底,支气管动脉结扎过高,以致残端感染而不愈合,造成支气管胸膜瘘。

早期病人可咯出陈旧血性胸腔积液,晚期脓胸已经形成后则咯出脓液。一旦发现时,应立即作胸腔引流,再择期进行胸廓成形术,消灭死腔,必要时早期可加作瘘孔缝合术。

8.切口感染:手术中如果污染了切口,即易发生切口感染。尤其是术后仰卧位,切口上端压迫在肩胛骨内缘上,更易发生红肿、化脓,有时甚至在肩胛骨下形成脓腔。一旦发现感染,除应用抗生素外,应即拆线引流。如肩胛骨下有脓腔形成,长期不愈,可将肩胛骨下角大部切除,以利引流。

11. 注意事项

1.及时改变切肺范围:切肺的范围在手术前固然应根据胸部摄片、肺功能测定和对肺内病灶部位的估计来判断,但最后决定,往往需在手术中经过详细检查后才能作出。譬如对肺癌病人,术前估计可以切除,但如术中发现纵隔已有广泛转移,无法清除,就应放弃切除手术;对肺结核空洞病人,术前估计位于上叶,准备作上叶切除,但术中发现上叶已经不张、缩小,下叶则有代偿性气肿,空洞实际位于下叶背段,因此原定切除上叶的手术方案就应改为全肺切除。

2.剥破胸膜粘连下病灶:病灶离开肺脏表面很近,尤其在有炎性改变时,局部的胸膜粘连可以特别紧密,在分离粘连时就应特别小心,对肺结核、肺脓肿和肺癌病人,必要时可用胸膜外分离,以免分破病灶,污染胸腔。万一在分离时分破病灶,应立即以大针、粗线将破口作褥式或8形缝合。如破口很大且脆弱,很易撕开,可垫以小纱布后缝合最后与病肺一并切除。

3.出血:肺动、静脉及胸内其他大血管损伤,可以引起致命性出血。万一发生出血,术者最重要的是沉着、冷静,立即用手指压迫止血,先将胸腔内积血吸尽,根据病人情况进行加压输血等抢救措施,使病人一般情况稳定。切勿急于安放止血钳,以免扩大裂口,增加固出血量。然后,尽量清除出血点周围不必要的物品,以免影响显露和手术操作。暂时放开压迫片刻,以了解血管损伤情况,并继续吸尽积血。①如属血管侧壁裂伤,应在裂口上、下分离血管,安放无损全国各地血管夹,或用粗丝线环绕、收紧压迫止血,再用无损伤细针线将裂口作连续缝合。放开血管夹或套线后,如尚有明显出血,可补加数针间断缝合;如出血不多,可用热盐水纱布压迫数分钟,即能止血。如裂伤的血管属病肺的分支,则可不必修复,直接在列口上、下端结扎后切断。②如出血来源是结扎线滑脱的近端血管残端,应在了解出血情况后,先用组织镊或止血钳轻夹手指压迫下的血管断端,稍加牵引,以利显露,然后迅速另外安放止血钳,重新结扎加缝扎或连续缝合。如残端太短,难以妥善结扎,则可进一步向近侧分离,延长残端;必要时切开心包,作心包内结扎,心包外缝合。③如出血来源于远侧血管残端,则可直接用止血钳夹住出血点及其周围肺组织,另作双线缝扎;或保留该止血钳,继续作切肺操作,和病肺一并摘除。④如在进行上叶切除时撕裂肺动脉主干,经过努力,裂口却越来越大,终于无法修复时,只可结扎肺动脉主干,改作全肺切除术。

4.心包外分离困难:如靠近心包的组织粘连很紧,肺血管太短,不能在心包外结扎;或肺癌病人癌肿已经侵及心包;或肺血管在贴近心包处受伤出血,可作心包内结扎。在膈神经后方或前方切开心包,即可显露肺动、静脉,并作结扎后在心包外切断;或在心包内切断后,将围绕血管的心包一并切除。左肺动脉在心包内有纤维索与主动脉相连,为闭锁的动脉导管。一般应在该纤维索远侧结扎左肺动脉,以免错扎肺动脉主干,发生心脏停搏。如属肺癌已侵入左心房时,还可用心房钳夹住局部心房后壁,切除部分心房壁,用丝线双重连续缝合。有时右肺动脉主干太短,显露不满意时,可将纵隔胸膜切口向上延长,将奇静脉切断(切断时宜留一较长残端,以利提起后向前牵引上腔静脉),在上腔静脉后侧显露右肺动脉主干,并予结扎。如上、下肺静脉被心包膜覆盖,则可切开心包,在血管上、下缘穿过后侧心包膜结扎。切断血管后再将心包稀疏缝合。

5.缺氧:常见的缺氧原因是气管和支气管内有分泌物或血液堵塞。如属肺化脓症,术前原来就有大量脓痰,不能用药物及体位引流控制,不得已勉强作切除手术者,除有条件可在俯卧下手术外,宜应用双腔插管麻醉。有时术前并未估计到,由于手术操作、挤压或因药物刺激排出大量分泌物,或因出血进入气管支,可能发生缺氧,甚至窒息,危及生命。麻醉师和术者应经常注意病人面色,观察血压是否升高,倾听气管内有无分泌物堵塞的响声,及时吸引气管支,清除积存的堵塞物。偶尔分泌物十分稠厚,经气管导管无法吸除,情况危急时,可迅速切断支气管,将导管插入残端内吸除。在切断支气管时如发生支气管动脉出血,倒灌入支气内,应迅速钳夹止血,随即清除支气管内血液,待险情解除后再缝扎出血点,缝合残端。

6.病情恶化:手术过程中,如因出血、麻醉、窒息或手术时间长、手术操作过大等原因,病人情况恶化,血压下降,脉搏细弱加快,呼吸变浅,应立即暂停手术,找出原因,或加快输血,或吸除气管内积痰,或调整麻醉,及时解除险情。在暂停期间,可将胸腔自支拉钩放松,缩小切口,并用浊盐水纱布垫覆盖切口,以减少水分蒸发和热量消耗。在经过抢救以后,情况好转,甚至进一步恶化,即应停止手术,缝合胸壁。支气管动、静脉是担负肺脏营养的主要血管,与肺动、静脉原来就有的侧支循环相通,在病理情况下(尤其是肺内慢性炎症时),支气管动脉则可以扩张。如支气管和支气管动、静脉尚未切断,即使肺动、静脉已被切断,中止手术后,肺脏也不致坏死。可在术后短期内,经过抢救,待病情好转后再次开胸,完成切肺手术,决不能勉强一次完成。

12. 手术影响

暂无可参考资料。

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