输卵管、卵巢及盆腔脓肿的腹腔镜治疗

　　然后将抓钳插入伞端口，张开以游离凝结的伞。应通过伞端冲洗输卵管，以清除感染碎屑，减少复发的机会。此时可以观察伞端输卵管内膜及其性质，以估计预后。

　　应试用靛胭脂染料通过子宫内的Cohen套管灌洗输卵管。早期急性脓肿由于间质水肿，输卵管很少通畅。相反，如果脓肿出现一周以上，或病人以往用过抗生素治疗，灌洗常常证明输卵管是通畅的。在极少情况下，当灌洗时坏死组织可从输卵管被推出去。

　　用大量乳酸盐林格液冲洗腹腔直到流出液清亮为止。冲洗总量常常超过20L。作为这种操作的一部分，可用2L乳酸盐林格液通过水剥离器涌入上腹部，在镰状韧带两侧各注入1L用以稀释，当20°头低足高位时在这些部位可能积留的脓性物质。然后取倒转的头低足高位做“水下”检查。腹腔镜和水剥离器在子宫直肠陷凹深部漂浮的肠管和大网膜下边操作，这一区域也同样地进行冲洗和吸引，直到流出物清亮为止。然后对完全分离开的两侧输卵管、卵巢进行“水下”检查，并证明彻底止血。每一步骤结束时至少在腹腔内留下2L乳酸盐林格液，以防止早期愈合期在愈合表面形成纤维蛋白粘连及稀释的细菌。

　　用4一OVicryl关闭脐切口。下腹5mm和3mm的切口用一把血管钳松松地对合，用胶体素(Collodion)覆盖，如腹压增高时，可使过多的乳酸盐林格液引流出来，不必用引流条、抗生素或肝素。最好进行腹腔镜复查。

　　毫无疑问，越是急性的脓肿越容易剥离。由于病人和医生的延误往往使腹腔镜操作变得更加困难。然而即使是慢性脓肿，经过小心地钝性水剥离，也可以得到成功的治疗。

　　手术后处理

　　手术后病人一般可以活动，麻醉苏醒恢复后可进能耐受的膳食。手术后第一天体温很少继续升高。可继续静脉注射抗生素，直到病人至少24h不发烧为止，而且出院时仍服抗生素。如果病人仍不发烧，2～3天内即可出院，出院一周后再来检查，届时一切限制均可取消。

　　其他技术操作

　　未破裂的脓肿现今多采用静脉注射抗生素治疗，将手术保留给那些对药物治疗反应差的病人。这种治疗方法往往可避免即刻手术，但常常遗留生殖系统的后果。对于不能避免手术的病人经常是做腹部子宫全切除术／双侧输卵管卵巢切除术，或者最好做一侧输卵管卵巢切除术。大多数采取剖腹术治疗输卵管卵巢脓肿手术的报告都强调组织水肿、充血、易脆和易撕裂。而且还观察到毛细血管和静脉渗血量可以很多。在这些病例中，止血常常不理想，而且失血需要输血。这些报告还提示精细的剥离实际上是不可能的，并告诫当分离肠管与盆腔脏器时，肠管尤其容易受到损伤。

　　相反，腹腔镜松解粘连时用水剥离，很少出血。可以发生毛细血管渗血，但当手术进行时，出血自行停止。我个人的经验是出血很少超过100ml，而且未见到在腹腔镜治疗盆腔脓肿后需要输血的报道。

　　剖腹手术治疗盆腔脓肿的并发症包括浅层或深层伤口感染、伤口裂开，肠管损伤(包括继发于未被发现的损伤所造成的延迟穿孔)、肠梗阻、持续性未引流的脓汁积聚、血栓性静脉炎、肺梗塞、败血性休克及膈下脓肿。相反，采用腹腔镜的方法既无伤口破裂，，又未见报道其他可能的并发症。

　　结果

　　作者于1976～1989年采用腹腔镜手术治疗了40例盆腔脓肿6。于1977年有一病人因术后1个月复发，需要做腹部子宫全切除双侧输卵管卵巢切除术，其余病人均证明他们的输卵管卵巢脓肿长期消散。8例腹腔镜复查证明有很少量薄膜样粘连。其他作者也报道了相似的结果7~12。其中约5％～20％的病人需要进一步手术。可能用腹腔镜治疗的病人术后后遗症比剖腹手术的病人少。在1983～1988年间Mecke及同事采用剖腹手术治疗25例盆腔脓肿，采用盆腔镜治疗41例12。治疗不是随机的，而是根据医生的判断。在80％经腹腔镜治疗的病人中，保守治疗是有可能的。27％用内窥镜治疗的病人被随访1～2年间诉有慢性腹痛，对比剖腹手术的病人37 %有此症状，但是这可能反映在选择上有偏见。然而，很明显腹腔镜治疗盆腔脓肿和输卵管卵巢脓肿是可能的，而且会增加保留生育的机会。

　　结论

　　处理急性输卵管卵巢脓肿的目的是防止感染的慢性后遗症，包括盆腔粘连、输卵管阻塞、不育及盆腔疼痛，这些往往会造成再次手术。腹腔镜治疗加抗生素治疗有效而经济，能给妇科医生提供100 %准确的诊断，而同时能施行肯定的治疗，并发症发生率很低，也有可能预防不育。在美国估计有20 %的不育是由于慢性盆腔炎所致。

　　腹腔镜手术可以保留输卵管和卵巢，而且以后有生育的潜力。另外，腹腔镜手术在很大程度上为病人所接受，因为切口小，住院时间短，能早日恢复全部活动能力。腹腔镜与有效的静脉抗生素结合是由急性输卵管炎至输卵管脓肿一系列盆腔炎的一种合理治疗方法。

　　现在，很多医生不提倡常规使用腹腔镜检查进行诊断及治疗急性盆腔粘连和盆腔脓肿。在预防慢性盆腔粘连方面最后是否证明腹腔镜外科与抗生素相结合优于单独抗生素治疗，这个问题必须通过多数医疗机构对照及研究应用腹腔镜复查才能得到解决。然而应用腹腔镜治疗盆腔脓肿结合抗生素治疗的初步经验是有前途的，并提示这种技术可收到比单独用药物治疗或剖腹根治手术更好的结果。